对于主动脉夹层近端裂口，临床上治疗方式多种多样，包括杂交技术、烟囱技术、分支支架、开窗技术等。而对于远端裂口，临床上是等待还是积极治疗？近期来自上海交通医院的赵珺教授在“乐真”血管论坛会议上，分享了他的精彩观点。

临床现状引发的思考

临床上多项研究表明，通常B型主动脉夹层平均有3个裂口。对于主动脉夹层，使用非手术治疗（最佳药物治疗，BestMedicalTreatment，BMT）的长期观察结果显示，只要有假腔通畅，就有破裂的可能性。通畅的假腔是诱导破裂的独立危险因素。

采用手术治疗，最经典的方式为主动脉夹层近端血管置换联合远端旷置，大宗病例的长期观察结果也显示通畅的假腔是导致破裂的独立危险因素。

腔内治疗时代，对主动脉夹层使用TEVAR后，远端裂口存在的情况下，约7％～30％的患者需要再次干预。显然TEVAR并非根治手术，远端裂口及假腔持续通畅带来的远期风险，为这一手术的临床高适应性蒙上了一层阴影。

由此，是否治疗远端裂口能够达到根治效果，且获得更好疗效？需要考虑有无合适技术器械、性价比如何、合法性如何、干预时机、手术策略等问题。

治疗方案

1、Mini-Invasive-Multi-Endotechs,MIME：针对腹主动脉分支区域裂口，是将材料（封堵器、型号不同的裸支架/覆膜支架、弹簧圈，延长支、医用胶等）以及手术策略（开窗技术、烟囱技术、开槽技术、杂交技术等）的组合。

2、RadicalEndocascularAorticRepair,REAR（根治性主动脉腔内修复术）：为主动的程序化治疗，而非面临破裂或主动脉瘤样变之后的被动干预，此时的解剖结构的差异化往往限制了腔内各种微创技术的实施。REAR助力TEVAR成为根治性手术，彻底治愈主动脉夹层。对于中国高发于49～59岁患者来说，受惠良多。

REAR术前评估：首先做经典TEVAR或开放手术封闭近端裂口。然后在术后1个月、3个月行CTA。如患者情况改善，转入常规随访；如恶化，行REAR。

REAR指征：1、通畅的假腔（无论部分还是全部）；2、主动脉直径扩大（1mm/mon）；3、远端裂口大于5mm；4、TEVAR后有内漏（任一型）。符合第1条，同时符合第2、第3或者4中的任意一条，即为手术指征。

REAR注意事项：当裂口集中时，一次完成手术；而当裂口较为分散时，分期完成手术。但是分期手术可以将狭窄的真腔在TEVAR和第一阶段REAR时扩张，利于后续REAR。同时，注意治疗间隔尽量小于3个月。

总　结

根治性主动脉腔内修复术涵盖了多种腔内微创技术和材料的应用。临床医师选择自己最为熟悉的术式，从而实现对主动脉夹层的根治。

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