YosukeInoue,etal.AnalysisofAcuteTypeAAorticDissectioninJapanRegistryofAorticDissection(JRAD).AnnThoracSurg

译者：中医院赵锐

摘要

背景：

年，日本主动脉夹层注册登记研究JRAD效仿国际急性主动脉注册登记研究IRAD模式正式启动。此项研究的目的是报道日本急性A型主动脉夹层实际的临床早期和中期治疗结果。

方法：

该研究纳入了-年名(67.9岁，名男性，名80岁)14天内出现症状的急性A型主动脉夹层患者。

结果：

其中有75%的患者接受了手术，68%的患者使用了体外循环，25%患者没有进行手术，总体的住院死亡率为12%，手术患者的死亡率为10.8%，保守治疗的死亡率为16.6%，在院死亡率的多因素分析揭示了以下危险因素：年龄大于80岁，OR2.37，P0.01，到达时休克状态(OR1.89；p0.01)；意识障碍，包括昏迷(OR3.32；p0.01)；和心脏骤停，到达时需要复苏(OR4.86；P0.01)。

结论：

JRAD数据提示了日本治疗急性A型夹层的实际临床情况。早期手术结果是有利的，死亡率比较低，对于一些特殊的接受保守治疗的患者的中期结果也可以接受，术前的病情严重情况，包括休克状态、需要复苏、意识障碍及高龄是在院死亡率的危险因素。

引言

自从年IRAD成立以来，IRAD发表了多篇关于主动脉夹层的关键信息，随着外科治疗策略的进步，过去20年间，急性A型主动脉夹层的预后出现了非常显著的改善。我们建立了日本全主动脉疾病注册数据库，该数据纳入了超过名患者，用来评估日本主动脉夹层治疗的质量指标。事实上，医院都用质量指数(高、中、低)进行了评估和评级。年，我们在JROAD数据库中进行了亚组分析，仅在16家高管理质量的机构中按照IRAD模式进行研究。IRAD报告的住院死亡率为24.4%至29.5%，而日本年度报告报告的住院死亡率约为11%至12%。本研究的目的是报告AAAD在日本的实际临床早期和中期治疗结果，并调查日本与西方国家数据上的特征和差异。

讨论

主动脉夹层并不是一种常见的疾病，但在日本，胸主动脉手术的需求一直在逐渐增加，特别是近年来AAAD外科手术的发生率显著增加。针对IRAD报告的关于成功治疗的数据，JRAD于年成立，以报告日本高质量主动脉中心的相关数据。JRAD的基本数据，包括休克状态患者的比例、接受外科治疗的患者比例和发病年龄，与IRAD的数据相似。然而，在这项研究中，日本的主要特征在4个方面与西方国家有所不同：(1)人口特征上，包括更多的80岁以上的人(19.8%vs6.7%)；(2)更短的转诊间隔(分钟[中位数])；(3)接受药物治疗的患者死亡率较低(IRAD为17%vs50%)；(4)在接受体外循环手术的患者中，全主动脉弓置换率较高(30.8%vs12%)。

关于年龄在AAAD的作用，IRAD数据库中70岁以上患者的住院死亡率往往较高。然而，一些研究人员在80岁患有AAAD的患者中取得了成功的手术结果。特别是在日本，患有AAAD的80岁患者已经很常见，并且有几份报告记录了这些高龄患者与80岁以下患者相比的同等手术结果。但是，根据目前的JRAD数据，80岁或更大的年龄是在院死亡率的一个强有力的风险因素，医院，高龄仍然是院内死亡率的主要危险因素。

从出现症状到到达JRAD中心的短暂时间间隔(中位数为分钟)是JRAD的显著特征之一。这一短暂的时间可以反映地理和社会医学因素，急救医疗系统的质量，以及人均CT可用量的差别。根据IRAD数据，从诊断到手术干预的时间间隔为4.3小时。IRAD和JRAD之间的时间间隔很难简单比较，因为时间间隔的定义不同。

IRAD调查了AAAD医院内死亡率的估计值。在症状出现后的前24小时内(“超急性期”)的死亡率往往高于症状出现后的24小时内的死亡率。但早期将AAAD病患者转移到高质量的主动脉治疗中心可以在超急性期进行早期干预，降低住院死亡率。然而，在这项研究中，在转移较快的患者中，住院死亡率较高，因为这些患者往往是那些病情严重的患者，包括昏迷、心脏骤停和休克状态。从症状出现到到达JRAD中心的短暂时间间隔可能有两种可能的影响:(1)对病情不稳定的患者进行早期诊断和治疗可改善预后；(2)早期转移与术后患者病情恶化有关。JRAD数据应该仔细解释，因为早期转移不一定能产生更好的结果。

IRAD的数据显示，在接受药物治疗的患者中，住院死亡率要高得多。目前JRAD的数据也是如此(58%vs17%)。在IRAD的数据中，接受药物治疗的患者包括因高龄、术前致命情况、患者拒绝治疗和病情稳定(如壁内血肿)而无法接受手术的患者。但是，每个类别的比例没有记录。在这项研究中，接受药物治疗的患者包括无法手术的患者(16.3%)和病情稳定的患者(42.8%)，其中超过70%的患者需要接受药物治疗。对于40.8%的患者，未手术原因没有记录。在亚组分析中，在可手术患者中，症状出现后的1年生存率为45%，这似乎相当于IRAD数据。JRAD研究没有一致的药物治疗选择方案，选择偏倚没有完全消除，这可能有助于降低医疗组的住院死亡率。

Aoyama教授了介绍了日本AAAD患者的其他数据。倾向匹配分析显示，接受药物治疗的患者的住院死亡率几乎是接受手术治疗的患者的两倍。在这项的研究中，医院的患者占据了10%，这与JRAD并不相同，由于数据库的背景不同，很难进行简单的比较。

本研究是回顾性和观察性的。此外，JRAD数据是从医疗机构收集的，这些医疗机构的医务人员是主动脉夹层治疗的专家，他们可能有助于降低总体死亡率。这几个因素可能与IRAD或其他团体报告的医疗后死亡率差异有关。

IRAD的数据记录了72%的AAAD患者接受了体外循环手术。这个百分比与JRAD的数据相似。然而，操作的类型似乎不同。在这项研究中，43.5%的患者接受了主动脉弓手术修复，这些百分比高于IRAD的数据(30.8%vs11.5%)。

几个不同的研究报道几种脑灌注策略，使用中等低温和顺行脑灌注技术可能使主动脉弓修复的数量增加。实际上，在JRAD中心，多达90%的手术采用了单独中度低温治疗或联合顺行脑灌注。IRAD和JRAD关于选择偏倚的数据和关于急诊主动脉弓延长修复指征的争议之间不可能进行简单的比较。

在IRAD，接受手术的患者中期预后良好，但接受药物治疗的患者存活率较低。在JRAD，接受手术的患者存活率与接受药物治疗的患者存活率相似。住院治疗后的存活率相当高。这一发现可能反映了IRAD和JRAD在研究时间上的差异，二十年的医学进步和病情十分稳定的患者比例可能会影响接受药物治疗的患者的中期结果。

JRAD是一项观察性研究，反映了某些主动脉中心的临床治疗情况，其结果不能推广到在特定机构接受手术的所有患者。此外，没有建立一致的选择患者进行治疗的标准，最终，在本研究中不能消除选择偏差，需要进一步的研究来解决评估短期和长期生存的最佳手术方法。

结论

JRAD的数据揭示了日本治疗AAAD的实际临床情况。早期手术结果是有利的，住院死亡率低，特殊选择的接受药物治疗的患者的中期结果与手术相比是相同的。尽管进行了及时的转诊，但术前病情严重，包括休克，需要术前心肺复苏、意识障碍以及高龄是院内死亡率的危险因素。

本期编辑：黄琰

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