贾医院（医院）

高血压与血管病诊治中心主任

中国高血压联盟理事、中国医师协会高血压专业委员会青年常务委员、广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会委员。年从上海交通大医院引进医院工作，任高血压与血管病诊治中心主任，兼任心血管内科副主任（主持工作）、高血压与心脑血管防治办公室执行主任。已发表SCI收录论文37篇，总影响因子91.5。

　　踝臂指数（ABI）是指患者仰卧休息10分钟后，踝部动脉（通常取胫后动脉或足背动脉）收缩压与上臂肱动脉收缩压的比值。ABI最初由Winsor首次提出并描述，用于下肢动脉疾病的无创检测。随后大量研究表明ABI亦可作为判断PAD患者心血管事件发生及肢体功能缺损的指标。年美国心脏病学会（ACC/AHA）指南指出：ABI在1.00～1.40为正常，0.90～0.99为临界异常状态，小于0.9可诊断PAD，大于1.4时提示动脉收缩不良[1]。

　　测量ABI方法如下：1.首先受检者取仰卧位，检查前休息10分钟；2.然后测量踝部血压，主要有多普勒辅助听诊法、听诊器听诊法和示波法3种。多普勒法是目前公认的经典方法：选择大小合适的袖带，将袖带绑在受检者尽可能邻近脚踝上部的小腿上，先触摸到胫后动脉的动脉搏动，然后将便携式5～10MHz手持多普勒仪的探头涂上导声胶，放在动脉搏动处，探头最好与皮肤有45°～60°的夹角，然后调整探头方向，寻找最强的血流信号点。袖带充气，待血流声音消失后再向上打气约20mmHg。缓慢放气，速度约2mmHg/s。听到第一声血流声音时的血压即为胫后动脉收缩压，立即放气至0，记录血压值，重复测量2次，间隔为30～60s。足背动脉血压的测量方法与之相同；3.接着测量上臂血压，测量技术基本同踝部血压测量。目前尚无血压测量顺序和次数的明确规定；4.最后计算ABI，然而文献报导的踝部血压及ABI测量的方法存在很大差异。据统计，ABI的计算方法就有39种之多，这给评价踝部血压和ABI的临床应用价值带来很大困扰。Aboyans等[2]对15种ABI计算方法进行比较后发现，用足背动脉和胫后动脉血压的平均值除以两侧上臂血压的均值计算出的ABI重复性最好。McDermott等[3]也报告，用平均值计算出的ABI与下肢功能关系最密切。ABI值应记录到小数点后2位。

　　国内外几项大规模的流行病学研究已证实，ABI异常对预测心血管事件的发生和患者死亡的风险具有很高的价值。Resnick等[4]在研究中调查了人，平均随访8.3年，结果显示，低ABI组（ABI＜0.9）、高ABI组（ABI＞1.4）和正常ABI组（0.9≤ABI≤1.4）的全因死亡比分别为2.33和2.76。低ABI组、高ABI组和正常ABI组的患者因心血管疾病导致的死亡率之比分别为4.28和3.40。Ostergren等[5]研究结果也表明，ABI异常是心血管疾病发生率、死亡率的预测因子。该研究入选的患者中，ABI＜0.9占52.6％，随访4.5年，ABI在0.6～0.9之间的患者全因死亡率为12.4％，ABI＜0.6的患者全因死亡率为14.2％，而ABI正常的患者全因死亡率仅为8.5％，有间歇性跛行临床症状的PAD患者死亡率为17.5％。因此，ABI不仅可用于高危患者的危险分层，而且是一个评价预后的指标。

　　ABI对冠心病三支病变同样有很好的预测作用。Papamichael等[6]对例冠脉造影患者按Gensini量化评分以评价冠状动脉病变的严重程度，结果发现ABI＜0.9在冠脉造影正常、单支病变、双支病变、三支病变患者中的比例分别为5％、11％、17％和30％；ABI＜0.9对于诊断多支病变的敏感性和特异性分别为24％、92％；ABI与冠状动脉病变程度呈负相关（P＜0.01）。该研究还对入选的造影患者进行平均14.5个月的随访，在校正年龄、低密度脂蛋白胆固醇、颈动脉IMT、股动脉IMT和Gensini评分等因素的影响后，得出ABI＜0.9是心血管事件的预测因子。Otah等[7]对名冠脉造影患者进行研究，发现ABI≤0.9在冠脉造影正常、单双支病变、三支病变所占的比例分别是7％、33％、60％，差异有统计学意义（P＜0.01）。Brevettiden等[8]对例冠脉造影患者进行研究，发现三支病变在ABI≥0.9、ABI＜0.9患者中的比例分别为21％和60％（P＜0.01）。综述所述，ABI降低与冠状动脉病变严重程度具有较好的相关性，建议冠心病高危患者常规行ABI检测，对低ABI的冠心病患者采取更为积极的血运重建。

　　国内曹月洲等[9]的研究表明老年性冠心病患者的ABI与心脏的结构功能也有着密切相关性。他们入选了87位老年冠心病患者，分为A和B两组，其中A组ABI≤0.9、B组ABI＞0.9，同时测量左心房直径（LAD）、左心室舒张期直径（LVDD）、左室后壁厚度（LVPW）、左室射血分数（LVEF）等，结果显示，A、B两组在年龄、血脂、血糖、肝肾功能、LAD、LVDD、LVPW均无明显相关，而A组的LVEF较之B组明显下降（P＜0.05）。

　　四肢血压测量不仅是评估ABI的基础，在高血压的鉴别诊断当中也有重要的价值。我国高血压防治指南要求首次测压时应当测量双侧上肢血压。了解双上肢血压，不仅对外周血管疾病有重要的诊断价值，也利于高血压患者的血压控制。近年一些研究证实，通过测量四肢血压，评价四肢血压差异能有助于临床决策。

　　正常情况下两侧上肢的收缩压和舒张压差异不大，目前以左右臂血压收缩压的绝对差值＞10mmHg作为臂间血压差异（IAD）的诊断标准[10]。IAD常提示一侧锁骨下动脉和（或）肱动脉狭窄[10]。双侧锁骨下动脉、肱动脉均有狭窄但程度不一时，也可能导致IAD。此外，明显胸痛的患者合并IAD高度提示主动脉夹层，这主要是因为夹层波及无名动脉和左锁骨下动脉时，受累侧上肢血压下降甚至无法测量[10]。踝间血压差异（IAND）能反映一侧髂动脉以下动脉存在疾病或是更为严重的病变，其诊断标准可采用IAD的标准[10]。但目前尚无资料可供参考。ABI因其计算方法分别使用踝部和上臂的收缩压最高值，也不能反映踝间血压的差异。测量单臂的血压，如果该侧动脉正好存在狭窄，血压不能反映真正的血压水平，可能导致高血压的漏诊和治疗延误。而一些患者双侧上臂动脉可能均存在狭窄，同时测量双臂血压也可能带来血压正常或过低的假象。在主动脉夹层患者，这一疏忽可能导致低血压的假象，而真正的中心动脉压可能明显增高，从而影响临床医师对患者的处理。

　　在急性胸痛的早期诊断中，注重测量四肢血压并发现异常将对主动脉夹层的早期诊断起到指引和帮助作用。有文献报道主动脉夹层累及无名动脉的可达到50％～70％，累及左颈总动脉或左锁骨下动脉的占30％～40％，累及髂动脉的有15％[11]。夹层部位与扩展范围不同可导致差异较大的临床表现，本病发病数小时即可出现周围动脉阻塞征象，表现为颈、肱、桡或股动脉波动减弱、消失或两侧强弱不等，两上臂血压可相差20mmHg以上，上下肢血压差距减少到10mmHg以下[11]。Kodolitsch等[12]曾设计一套急性主动脉夹层动脉瘤的预警模式，包括症状（突然发作的胸痛、背痛）、体征（两侧的脉搏血压不一致）、胸片（主动脉影、纵膈增宽）3部分。如果3个指标均为阳性，夹层的可能性为96％；体征阳性加另2项中的一项，夹层可能性为39％；三项指标均阴性，夹层的可能性为7％。其中，胸痛合并四肢血压异常共23例，主动脉夹层的发生率达82.6％，特异性88.9％。

　　四肢血压测量对发现主动脉狭窄也有重要指引作用。如果踝部收缩压等于或低于上臂收缩压，则属异常现象。有文献提出踝臂收缩压差值≥20mmHg、舒张压≥10mmHg作为踝臂血压差异的诊断标准。中国医学医院冯天捷等[13]对68名患者测量四肢血压，比较同侧下肢动脉收缩压和上肢动脉收缩压水平，将入选患者分为3组，第一组：同侧下肢动脉收缩压高于上肢动脉收缩压，差值超过20mmHg，为（25±4.7）mmHg，共58例；第二组，差值在±20mmHg以内，入选4例；同侧下肢动脉收缩压低于上肢收缩压超过20mmHg，共6例，下肢收缩压和上肢收缩压差值（32±7.7）mmHg。所有患者接受主动脉CT检查。结果显示，第一、二组患者中，CT检查未发现有意义的主动脉狭窄，第三组患者全部为主动脉狭窄。因此，四肢血压测量中发现狭窄动脉收缩压减低超过同侧上肢动脉收缩压20mmHg的患者，存在主动脉狭窄的可能性大，应进行主动脉CT扫描进一步明确。

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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年09月刊转载须经授权并请注明出处。

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