医院：中国医院作者：辛世杰研究背景：在中国，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为治疗胸主动脉瘤和B型主动脉夹层的重要方法，十几年的主动脉夹层经验证实，腔内修复术有效而安全，但对于左锁骨下动脉（LSCA）的处理仍存在争议。材料与方法：回顾分析中国医科大学年5月-年12月TEVAR手术患者资料共名患者（AD例、TAA13例），70例（35.3％）患者术中完全覆盖LSCA，其中一人行右颈总动脉向左颈总动脉转流术，其余未行血流重建。70例完全覆盖患者中男性48例、女性22例，年龄48±19岁（20-77岁），诊断AD例，TAA13例，平均随访时间16个月（3个月-6年）。结果：技术成功率％，8例可见Ⅰ型内漏，球囊扩张后好转，4例内漏考虑为LSCA来源，由于量小未处理，在支架释放后的即时造影中，4例患者LSCA未显影，8例患者可见明确LSCA窃血，52例患者仍可见LSCA顺行血流。围手术期死亡2例（缺血再灌注损伤/多脏器功能衰竭）。3例典型窃血综合征表现（症状不重），1例记忆力减退。围手术期无严重上肢缺血和神经系统并发症。双上肢血压差平均为32±21mmHg。4名患者发生严重不良事件：逆行撕裂致A型夹层1例（1个月），梗阻性黄疸、心源性猝死（3个月），急性心肌梗死（30个月），咳血，失血性休克（4个月）。结论：主动脉夹层中，在评价大脑各交通支后可以覆盖LSCA以延长锚定区而不发生致命性并发症，特别是在无能力重建LSCA的医疗中心，可以积极使用此方法，但在有条件情况下应在适当时机重建LSCA血运。关键词：胸主动脉腔内修复术（TEVAR），左锁骨下动脉（LSCA），锚定区

胸主动瘤和主动脉夹层是危及人类生命的灾难性疾病。传统的胸主动脉置换手术创伤巨大、死亡率、并发症极高，技术难以普及。在中国，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为治疗胸主动脉瘤和B型主动脉夹层的重要方法。腔内修复术治疗主动脉疾病较传统的手术方式明显具有微创、安全、有效的特点。十几年的治疗经验也证明了腔内治疗安全而有效的特点。但是，对于弓部分支血管覆盖问题、远端其他裂口处理问题以及内漏的处理等问题上仍存在争议，尤其是在手术过程中对左锁骨下动脉（LSCA）处理的问题上。本文回顾性分析本中心于年-年5月TEVAR手术患者资料。回顾性研究LSCA封堵后病人情绪、智力、记忆力、左上肢血压以及运动后的临床表现等等。详细阐述LSCA封堵的可行性，为急诊就治和一般治疗中心在治疗该种病历中LSCA的处理策略提供部分理论依据。

材料与方法一、一般资料

本文共收集TEVAR手术患者资料共名（AD例、TAA13例），70例（35.2％）患者术中完全覆盖LSCA，其中一人行右颈总动脉向左颈总动脉转流术，其余未行血流重建。70例完全覆盖患者中男性48例、女性22例，年龄48±19岁（20-77岁），平均随访时间16个月（3个月-6年），住院期间测量患者双上肢血压（右上肢血压值-左上肢血压值），本文纳入血压差值为术后7-10天内的双上肢血压差。

二、治疗过程1、术前影像学检查：所有患者行胸主动脉3D-CT检查，CT显示动脉瘤的位置，大小，附壁血栓以及分支血管有无成瘤等（图1）。对于需要完全覆盖左侧锁骨下动脉（LSCA）的患者，需行脑部血管3D-CT检查，用于评价Willis环及大脑后交通通畅程度。2、支架的选择：本文70例完全覆盖LSCA的患者中，选择进口支架30例，国产支架40例。3治疗方法：术前高血压患者，常规进行降压治疗，当血压控制在/90以下时方能进行手术。患者全部采取全麻手术，均应用单侧股动脉入路，1例患者因破口位置较高（位于zone1[1-2]，图2），腹膜支架同时覆盖左锁骨下动脉及左颈总动脉，同时行右侧颈总动脉至左侧颈总动脉人工血管移植术。其余破裂口均位于左锁骨下动脉以远，到左锁骨下动脉开口距离平均为1.2±0.8cm，锚定位区距离不足，术中DSA评估后行TEVAR，覆盖左锁骨下动脉，未行左锁骨下动脉重建（图3）。

图1术前3D-CTA示夹层位置

图2

图3

结果

1例患者行右侧颈总动脉至左侧颈总动脉人工血管移植术。全部70例患者术中移植物均放置于预定位置，手术技术成功率为％。4例可见Ⅰ型内漏，球囊扩后好转，2例内漏考虑为LSCA来源，由于量小未处理。围手术期死亡2例，分别由于缺血再灌注损伤和多脏器功能衰竭。3例典型窃血综合征表现（症状不严重）。1例记忆减退，围手术期无严重的上肢缺血及神经系统并发症，双上肢血压差平均为32±21mmHg。

随访3个月至6年（平均16个月），其中4名患者发生严重不良事件，逆行撕裂致A型夹层1例（术后1个月），梗阻性黄疸、心源性猝死（术后3个月），咳血，失血性休克（术后4个月）急性心肌梗死（术后30个月），其余66例患者未出现严重不良反应，随访结果见下表格。

讨论

胸主动脉瘤和主动脉夹层是种病情凶险的疾病，在我国的发病率也高于西方国家。与传统手术相比，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）有着创伤小、并发症率明显降低等特点。同时，并发症种类也由重要脏器缺血转为腔内修复术所特有的并发症，诸如内漏、移位、支架失败等。文献报道，在胸主动脉瘤和主动脉夹层腔内修复的患者中，有13％-42％的TEVAR手术需覆盖左锁骨下动脉[3]。当然，这与破口离左锁骨下动脉开口距离较近相关，多数情况下需要封闭左锁骨下动脉开口以获得足够长且牢固的锚定区[4]，因为大多是的锚定位区要距离破口15毫米以上[5]。

术前的影像学检查对手术治疗至关重要，目前常用的是动脉3D-CTA检查，这不仅可以测量瘤颈直径以确定应用支架的直径，还可以找到破口位置及破口距离左侧锁骨下动脉的距离，以确定支架长度及术中是否需覆盖左侧锁骨下动脉[6]。当然，还可以评估腹腔血管的供血情况及大动脉是否有扭曲、股动脉及髂动脉的入路情况，以确定支架输送的难度。在瘤颈较短、术中有可能遮蔽左侧锁骨下动脉的患者中，应对颅底Willis环进行评价。因为在遮蔽左锁骨下动脉的情况下可能导致左侧椎动脉的突然缺血，这是由于LSA自主动脉弓发出后先后发出左侧椎动脉，胸廓内动脉等等。其中左侧椎动脉是其最主要分支，通过基底动脉、Willis环参与脑部血液供应。完全遮蔽LSA，左侧椎动脉血流发生逆转[7]，使左侧椎动脉血流来自对侧椎动脉，严重者会出现严重窃血综合征，表现为左上肢乏力、苍白、无脉、麻木、疼痛等，以及眩晕、复视、共济失调、感觉运动障碍等后脑缺血症状。当右侧椎动脉、颈动脉或Willis环出现阻塞样病变时，有导致患者严重脑缺血，甚至猝死的可能[8]。对于本组研究的70例病例中，术前均行3D-CTA检查，且对瘤体进行测量，画出简易图，包括破口位置、于左锁骨下动脉距离、近远端瘤颈的直径、最大瘤体直径、夹层撕裂的程度及各脏器由真假腔供血的情况。本组病理中支架近端锚定位区于zone1[1,2]的患者1例，其余支架均释放于zone2，当遮蔽左锁骨下动脉后可能会出现左上肢麻木、动脉搏动减弱或消失、肌肉萎缩等并发症，也可能出现记忆力减退、偏瘫截瘫或脑卒中等严重并发症。当然，本组研究的患者中，无LSCA相关死亡、无住院及随访期间运动障碍、无住院及随访期间严重感觉障碍，无言语及其他功能障碍出现。这里，我们认为杂交手术是EVAR手术的补充或保障。术前评估必将封闭左颈动脉者，当然宜先行杂交手术。左锁骨下动脉封堵一般少有发生需要手术处理的窃血综合征和发生中枢神经损伤，但仍须做好对意外情况的应急准备。有理论根据为结扎左侧锁骨下动脉的情况下，左上肢坏死的概率为15％[8]，虽然本组研究病例中无此类严重并发症发生，但是，有国外有文献报道，腔内修复术中遮蔽左锁骨下动脉(LSCA)的患者中,左上肢局部缺血的发病率为4.06％，而行血管重建的患者中无左上肢局部缺血的发生。同样，未行血管重建的患者中风的发病率也较血管重建的患者高，分别是2.86％和0.86％。来自EUROSTAR的研究显示[9]，覆盖左锁骨下动脉而不进行重建的TEVAR术后脑梗塞发生率明显高于重建组(8.3％比0％)。以往认为TEVAR术后脊髓缺血主要与根最大动脉被遮盖有关，经过多年实践，发现TEVAR术后脊髓缺血而致截瘫的发生率仅为0.8％，且与长段覆盖胸主动脉、既往主动脉手术史、低血压、覆盖左锁骨下动脉等因素相关。所以，术前应尽量重建左侧锁骨下动脉的准备，虽然我院（中国医院）到目前为止并未出现此类严重并发症。但是，也有文献报道：在急诊和术前评估脑及脊髓缺血危险性较小的情况下，可也术中遮蔽左侧锁骨下动脉而不行血运重建。当然，在左侧椎动脉优势、双侧颈动脉疾病、右侧椎动脉狭窄及支架较长的情况下，仍然需要血运的重建[10,11]。但也有不同观点，在2区的腔内修复术中无论是择期还是急诊手术，遮蔽左侧锁骨下动脉被认为是安全的[12]。同时，有结果显示，遮蔽左侧锁骨下动脉与上肢及脊髓基底动脉的缺血有明显的关系，但是对于大脑及脊髓缺血的风险并无明显提高[13]。另外，国外文献还提出了3点建议：1）对于那些选择腔内修复又要遮蔽左锁骨下动脉的患者，尽管没有足够的证据，但是他们也是被建议行血管重建的。2）对于那些解剖结构上遮蔽左锁骨下动脉能危害到重要脏器血液供应的患者，强烈建议行血运重建。3）对于那些紧急情况下危及生命的主动脉疾患，需紧急行腔内修复又要遮蔽左锁骨下动脉的患者，是否需要血运重建需根据病人的个体情况不同，如解剖情况，病情的紧急情况等作不同选择。结论

主动脉夹层患者中，在评价大脑各交通支后可以覆盖LSCA以延长锚定区而不发生致命性并发症，特别是在无能力重建LSCA的医疗中心，可以积极使用此方法。在急症的手术过程中覆盖左锁骨下动脉（LSCA）是相对安全的，但是术后或多或少存在肢体缺血表现。在有条件，医院，应在适当时机重建LSCA血运。

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