摘要

目的

探讨腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣修复手部创面的临床应用及效果。

方法

年3月至年4月，计划应用腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣修复手部创面15例；男11例，女4例；年龄21~51岁，平均38.2岁。手部皮肤缺损面积1.5cm×3.5cm~5.0cm×6.5cm。实际应用腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣顺利12例，术中修改成腓肠内侧浅动脉穿支皮瓣3例。皮瓣大小：1.8cm×3.8cm~5.5cm×6.5cm，所有病例均为二期修复。

结果

本组皮瓣成活良好，所有皮瓣供区均能直接缝合。平均9个月随访显示，皮瓣质地柔软，厚度薄，无需二期修薄；皮瓣供区形态良好，功能无明显影响。

结论

腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣是修复手部中小创面的有效方法

小腿皮肤有丰富的穿支血管，是组织瓣移植的良好供区，一直受到显微外科医生的青睐。尤其是小腿中、远部位，以腓动脉穿支皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣为代表的研究较深入，临床应用广泛[1,2,3]。相比较而言，小腿近端皮瓣作为组织瓣移植应用较少，特别是小腿近端后外侧区域的皮瓣移植少见。年3月至年4月，我科应用腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣修复手部创面15例，取得满意疗效，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组病例共15例，男11例，女4例；年龄21~51岁，平均38.2岁。机器事故11例，车祸3例，电击伤1例。左手8例，右手7例。手掌缺损6例，手背缺损5例，手指缺损3例，虎口缺损1例。合并环、小指缺损2例，拇、示、中指缺损1例，拇指、示指缺损1例，拇指缺损1例，第1~3腕掌关节陈旧性骨折脱位1例。手部创面大小1.5cm×3.5cm~5.0cm×6.5cm，合并肌腱、骨、关节、神经外露。所有病例均为二期修复。

二、手术方法和术后处理

1．术前准备：

全身麻醉成功后，患者俯卧位，患肢和对侧下肢根部安放止血带。患肢外展，被动旋前、旋后不受限。在小腿近端后外侧区域，用手持多普勒探查穿支并标记，同时在小腿近端后内侧区域探查穿支作为备用的修改方案。加压上肢气囊止血带，彻底清创，应用双氧水、生理盐水反复冲洗创面，新洁尔灭浸泡伤口5min。显露受区血管，放松止血带，确认受区血管搏动和出血，创面彻底止血，应用温生理盐水湿敷受区血管和创面，临时轻度加压包扎。

2．皮瓣设计与切取：

标记小腿后正中线，切口从腘窝中点开始，向下做一纵行切口。依据术前穿支点定位，切口向外侧偏斜一定角度，保持和穿支点有1~2cm距离。切开皮肤和皮下组织，在深筋膜表面钝性分离，显露并确认腓肠外侧浅动脉及穿支是否可用。由于血管管径变异较大，必要时在显微镜下确认血管口径。①如果血管口径合适，根据穿支点位置和受区血管长度需要，向近端钝性分离血管。钝性分离腓肠外侧浅动、静脉和腓肠外侧神经。如遇到血管、神经紧密伴行时，为防止损伤血管，可同时切取部分神经。腓肠外侧浅动脉穿支血管分离后，放松止血带，确认血管搏动良好，完成皮瓣外侧部分的切取和蒂部的离断。②当腓肠外侧浅动脉缺如或太细不能用时，修改为切取腓肠内侧浅动脉穿支皮瓣。将切口适当向内侧延长，在深筋膜表面钝性分离，显露腓肠内侧浅动脉及穿支，根据穿支点调整皮瓣切取位置。部分病例中腓肠内侧浅动脉与小隐静脉走行有交叉或部分伴行，术中需要仔细分离；如伴行紧密时，为防止损伤腓肠内侧浅动脉，可同时切取部分小隐静脉。腓肠内侧浅动脉支血管分离后，放松止血带，确认血管搏动良好，完成皮瓣内侧部分的切取和蒂部的离断。

3．皮瓣覆盖受区：

再次加压上臂近端止血带，将皮瓣与创缘皮肤缝合数针。与之前已显露的受区血管吻合。

4．术后处理：

术后加强护理，保温保暖，定时观察皮瓣血运，常规抗感染治疗。如术前无明显高凝状态、术中未见血管危象，术后无需行抗凝和解痉治疗。对本组病例进行随访。

结果

一、术中观察

术中见腓肠外侧浅动脉可吻合的12例，太细不能吻合1例，缺如2例。腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣12例，修改成腓肠内侧浅动脉穿支皮瓣3例。皮瓣大小：1.8cm×3.8cm~5.5cm×6.5cm，所有皮瓣供区均能直接缝合。腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣血管蒂长度3.5~7.0cm，平均长度4.5cm。腓肠内侧浅动脉穿支皮瓣血管蒂长度3.0~6.5cm，平均长度5.0cm。腓肠外侧浅动脉与腓肠外侧神经伴行10例，2例不伴行；10例伴行者中，8例通过简单分离完整保留腓肠外侧神经，2例为防止血管损伤同时切取腓肠外侧神经。腓肠内侧浅动脉与小隐静脉伴行1例，2例不伴行；1例因腓肠内侧浅动脉伴行静脉太细，切取小隐静脉用于吻合。皮瓣切取时间在20~55min，平均34min。皮瓣供区术中出血均在40ml内。

二、术后观察与随访

术后1例皮瓣出现静脉危象，予以按摩和溶栓治疗后好转；1例远端出现部分坏死，创面二期行点状植皮；余13例皮瓣均完全成活。术后随访6~14个月，平均9个月，6个月内来院随访，6个月后电话随访。所有病例皮瓣切取后不影响膝关节、踝关节功能。1例瘢痕轻度增生，无明显功能障碍。2例腓肠外侧神经切取后外踝及足外侧感觉减退；其中1例3个月后感觉恢复正常，另外1例9个月后感觉基本正常。1例手指皮瓣稍厚，屈曲时明显；其余病例质地、厚度良好，无需二次修复。手部功能均有不能程度恢复。

典型病例

病例1

患者，女，36岁，左手第1~3腕掌关节陈旧性脱位融合术后4个月，虎口挛缩，拇指外展、对掌受限（图1A）。行虎口开大、对侧腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣移植术，同时应用弹性克氏针维持虎口对掌位（图1B~1E）。手术过程顺利，术中无需分离肌肉组织（图1C），皮瓣切取耗时35min，术后皮瓣顺利成活。术后9个月随访，皮瓣色泽形态良好，无需二次修薄，拇指恢复部分对掌功能（图1F）；受区伤口愈合良好，无明显并发症，患者满意。

图1

病例1　A.手术前左虎口挛缩；B.术前皮瓣设计；C.术中皮瓣切取情况；D.术中虎口开大；E.术中皮瓣移植后；F.术后9个月皮瓣外观

图2

病例2　A.右手拇指末节背侧部分坏死；B.术前皮瓣设计；C.术中皮瓣切取；D.术中皮瓣移植后；E.皮瓣术后11个月随访，患指外观；F.术后11个月随访，拇指功能有一定恢复

病例2

患者，男，42岁，右手挤压伤致第4、5指毁损，多指残端术后4周，拇指末节背侧逐渐坏死（图2A）。患者拒绝行拇指再造，行对侧腓肠外侧浅动脉皮瓣移植术（图2B~2D）。手术过程顺利，术中无需分离肌肉组织，皮瓣切取耗时20min，术后皮瓣顺利成活。术后11个月随访，皮瓣色泽形态良好，无需二次修薄，拇指功能有一定收复，患者满意（图2E、图2F）。

讨论

传统观点认为，小腿后侧近端皮瓣血管来源可靠性较差，血管管径细，需要俯卧位切取等，因此，这个区域的皮瓣应用较少。尤其是小腿近端后外侧皮瓣，相关的解剖研究和临床应用只有零星报道；其临床应用以带蒂皮瓣应用为主，偶有游离皮瓣应用的报道[4,5,6,7,8]。然而，随着穿支皮瓣技术的进展和超显微外科皮瓣的提出与应用[9,10,11,12,13,14,15]，一些受区隐蔽、手术分离简单、受区创伤小的皮瓣逐渐受到重视，小腿近端后侧皮瓣又再次进入大家视野[11,12]。

早期解剖学研究结果显示，小腿后侧近端皮肤有3组动脉营养，为腘外侧皮动脉、腘中间皮动脉、腘内侧皮动脉，起源于腘动脉[4,6]。由于腘外侧动脉不总是来源于腘动脉，同时区别于深部营养腓肠肌外侧头的腓肠外侧动脉，目前倾向于将其称为腓肠外侧浅动脉[16,18]。腓肠外侧浅动脉出现率是85.8%，血管口径在1mm以上的占59.5%。31%腓肠外侧浅动脉起源于腓肠外侧动脉，69%起源于腘动脉。40.5%的腓肠外侧浅动脉有1条伴行静脉，59.5%有2条伴行静脉。大部分腓肠外侧浅动脉与腓肠外侧神经伴行。腓肠外侧浅动脉穿出点位置变化较大，平均在中线外侧3cm，腓骨头下方0~12cm的位置经小腿筋膜穿出[16]。

新近有文献报道，股前外侧皮瓣和股前内侧皮瓣在穿支口径大小、穿支数量上存在互补关系。当股前外侧皮瓣穿支少或缺如时，股前内侧皮瓣穿支的口径和数量明显增加，反之亦然[19]。有意思的是，本组病例中虽然有3例腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣不能切取，但均顺利完成了腓肠内侧浅动脉穿支皮瓣的中转。这提示我们，腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣和腓肠内侧浅动脉穿支皮瓣之间可能存在类似的互补关系。当然，这需要进一步的研究证实。

相比较大腿，小腿组织瓣移植后更容易发生骨筋膜室综合征，因此，对于供区直接缝合的距离要求更为严格。文献报道小腿近端后侧皮瓣切取在5cm内直接缝合是安全的[20,21,22]。部分学者认为超过5cm则存在风险，且供区皮缘可能会坏死[20]。而台湾Chang等[22]则认为在7cm内能直接缝合。本组病例切取宽度在5.5cm以下，均能直接缝合，未见明显并发症。这可能与皮瓣切取均未损伤肌肉、术后无肿胀坏死有关。

腓肠外侧浅动脉穿支皮瓣既有明显的优点，亦有不可忽视的缺点。优点是：①该皮瓣质地柔软，厚度薄，供区隐蔽。②手术不损伤主干血管，手术可在深筋膜表面分离，操作简单，皮瓣切取快。③皮瓣切取在止血带下进行，视野清晰，出血少。④手术不涉及肌肉内分离，皮瓣供区损伤小，术后恢复快。⑤与小腿远端比较，近端潜在的组织量更多，皮瓣宽度小于5cm时能直接缝合[20,22]。⑥可作为携带神经的特殊皮瓣，同时修复神经和创面。缺点是：①需要俯卧位切取。②血管不恒定，术中可能需要中转手术。③血管口径较小，且变化较大，对术者技术要求高。④有时需要牺牲腓肠外侧神经。

手术注意事项：①术前应用手持超声检查作为辅助手段，同时标记腓肠内、外侧浅动脉穿支点；但需要注意的是手持超声检查有一定的假阳性和假阴性[23,24,25]。②止血带下行皮瓣切取，加压止血带时不驱血；这既能保持血管充盈，有利于术中辨认，又减少术中出血。③先从皮瓣内侧切开，既有利于探查腓肠外侧浅动脉，又便于术中中转切取腓肠内侧浅动脉皮瓣。④小腿近端后侧深筋膜较薄，当在深筋膜表面切取皮瓣时，穿支周围需保留部分深筋膜，防止损伤穿支。⑤大部分腓肠外侧浅动脉与腓肠外侧神经伴行，特点是近端伴行不紧密，越往远端伴行越紧密。因此，穿支越靠远端，血管与神经分离越困难，可能需要牺牲腓肠外侧神经。

产品名：创面护理功能性敷料

商品名：立见护创液

主要成分：维生素C（抗坏血酸）、四硼酸钠、丙二醇

化学分子式及分子量：.81

剂型：液相型，低分子分散体系，可吸收生物材料

质量标准：淡黄色澄清透明液体，PH：5.4~6.0

分子密度：1.12—1.15

产品注册证号：渝食药监械（准）字第号

适应症：各类外科、内分泌、烧烫伤、皮肤科等凡是与皮肤损伤有关的科室。也可以作为家庭药箱常备品。适用于创面的各个分期。

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