作者：解放军第医院血净中心

王章华邵宝香徐健王亚静

近日，接诊一名患者，男。47岁，原发病不详，左上肢肱动脉-头静脉内瘘术后5年，查体如下：左上肢肘窝处头静脉内瘘血管张力高，近肩胛部头静脉未扪及震颤，头静脉弓处血管迂曲，前臂头静脉张力高，前臂贵要静脉血管有张力（见图1、2、3）。患者自述近2月使用左前臂内侧贵要静脉回血后发生前臂肿胀。

图1

图2

图3

根据经验，初步诊断：头静脉弓狭窄。

由于患者左侧前臂头静脉及贵要静脉扩张，拟行前臂头静脉转位与贵要静脉进行吻合，以缓解高位内瘘压力。但该患者同以往的头静脉弓狭窄不同，贵要静脉内径明显扩张，而且使用内侧贵要静脉回血发生肢体肿胀，提示患者有贵要静脉或者腋静脉狭窄。于是，进行血管造影检查，结果如下。（见图4、图5、图6）

图4

图5

图6

由于该患者为左侧锁骨下静脉、腋静脉、头静脉弓及前臂头静脉多处血管狭窄，如果无创治疗，应该首选PTA；但由于从DSA中可以看出该患者的左颈外静脉至上腔静脉通畅，与患者及家属反复详细沟通病情后，患者及家属选择进行解剖外旁路自体血管移植术。该患者左前臂贵要静脉血管条件理想，长度满意，我们采用解剖外旁路手术，行自体贵要静脉移植转位至颈外静脉与肩胛部头静脉之间进行搭桥手术。

1、手术前描记血管路线及手术切口（见图7、8、9）

图7

图8

图9

2、取左上肢部分动脉化的贵要静脉，采用分段式手术方法，保留皮肤桥。（见图10、11）

图10

图11

3、于颈部规划移植血管的皮下隧道路径（见图12）

图12

4、贵要静脉近心端与颈外静脉行端侧间断吻合，并使用血管移植隧道器建立皮下隧道（见图13、14）

图13

图14

5、贵要静脉穿过隧道后，使用血管冲洗针冲洗扩张贵要静脉（见图15）

图15

6、贵要静脉远心端与肩胛部头静脉进行机能性端侧吻合（见图16）

图16

7、开放血流后，贵要静脉近心端与颈外静脉吻合处压迫止血（见图17）

图17

8、缝合皮肤（见图18）

图18

手术后，患者移植血管震颤良好，上臂头静脉可扪及震颤，肘窝处头静脉压力减轻。

讨论

解剖外旁路移植术，一般指移植血管通过与必须移植的病变动脉不同的通路进行的血管旁路移植手术，常用于动脉病变时的血管移植手术。解剖外旁路移植术有股动脉-股动脉交叉型旁路移植术（F-Fbypass）、腋动脉-股动脉旁路移植术、腋动脉-腋动脉旁路移植术及闭孔动脉旁路移植术等。在静脉间进行解剖外旁路虽然使用较少，但在临床中也有一些特殊用途。

根据我科近10年接诊的头静脉弓狭窄患者的DSA影像资料分析，头静脉弓狭窄合并锁骨下静脉及腋静脉还是比较少见的。推测其多部位血管狭窄，与该名患者从事重体力劳动有关，与拉吊带水肿Shaphanger’soedema的发病机制类似。该患者如果只是单纯的头静脉弓狭窄，我们除了PTA，还可以进行前臂头静脉与前臂贵要静脉进行吻合，解除前臂头静脉狭窄，并增加可穿刺血管长度；也可以将前臂的头静脉游离后与上臂的贵要静脉进行端侧吻合，增加上臂头静脉回流道。但由于该名患者同时合并多处血管狭窄，我们采用解剖外旁路自体血管移植手术，使头静脉内瘘血流增加一条流出道至颈外静脉、上腔静脉。后期，如果贵要静脉与颈外静脉之间的吻合口发生狭窄，还可以再次在近心的位置重新吻合，也可以取左前臂的头静脉再次进行解剖外旁路血管移植手术。从而增加内瘘的累计通畅率。

从解剖外旁路自体血管移植手术中受到启发：当面对一些血管资源比较宝贵或者不愿进行深静脉穿刺置管的患者，我们在一些特定条件下，可以考虑切取患者的成熟自体血管转位或移植后在其他部位搭桥建立内瘘，在内瘘成熟的过渡期可以直接穿刺成熟自体血管，减少置管；也可以面对一些内瘘静脉瘤样均匀扩张的患者，可以利用增粗的静脉血管重建一条自体血管，再进行解剖外旁路血管移植手术，从而保卫“生命线”。

以上只是我们的一些不成熟的想法，欢迎各位批评指正！

敬请







































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