本文是聪聪同学在微社区提出的PICCO护理常规的问题，现在和大家分享一下，工作快乐。

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一、护理技术依据

血流动力学监测是危重症患者病情评估及抢救治疗中一项重要的监测手段。近年来危重症患者血流动力学监测技术不断发展，肺动脉热稀释导管(Swan-Ganz导管)曾被认为是血流动力学监测的金标准，但造价昂贵、并发症多、有创技术要求高,需经专门训练的技术人员进行插管及各项数据监测也成为它的弊端。随着科学技术的进步,工程技术迅速发展无创、简便、精确、连续、经济、多数据联合应用的心排量监测已成为当前临床工作者追求的新目标。顺应这种需求，一种将肺热稀释法与动脉脉搏波形分析技术结合起来的脉波轮廓温度稀释连续心排量测量仪(pulseindicatorcontinuouscardiacoutput,PiCCO)随之产生。它是一种新型容量监测设备,仅用一条中心静脉和动脉导管就能简便、精确、连续、床边化监测，其采用热稀释方法测量单次心排血量,通过分析动脉压力波形下的曲线面积来获得连续心输出量,同时通过提供一些对临床具有特殊意义的重要检测数据,使危重病人的血流动力学监测的准确性得以进一步提高，是一种可靠实用的微创血流动力学监测技术,尤其是能够较准确地监测容量变化,指导疾病诊断与治疗。通过它所获得的一些重要参数不仅是反映循环血容量及液体容量的重要指标,还可对相关疾病的治疗起指导性作用。尽管目前临床应用的血流动力学监测技术各有优势,但对手术室及ICU重症患者应用PiCCO监测血流动力学变化仍是首要选择。

二、护理技术程序

步骤

措施

备注

1

具有监测需求及指征

凡需要心血管功能和循环容量状态监测的病人

2

插入中心静脉导管

严格无菌操作，可选择锁骨下或颈内静脉途径

3

插入picco动脉导管

严格无菌操作，股动脉或腋动脉置管

4

线路连接，打开机器电源开关

温度探头与中心静脉导管相连，PULSION压力传感器套装与picco机器相连

5

输入病人参数

6

换能器校零

置管完成后应分别对股动脉换能器和中心静脉换能器校零，减少体位、输液、抽血等因素的干扰，换能器参考点置于腋中线第四肋间心房水平

7

观察压力波形，调整仪器，准备冷注射液测定心排量

注射速度应快速均匀，5s为佳，冰盐水的注射容量取决于病人的体重以及EVLW的多少

8

校正脉搏轮廓心排血量

建议测量3次，取平均值

三、护理技术要领

（一）如何保证picco监测的有效性

1、了解PiCCO监测的优势

PiCCO监测创伤小，只需放置中心静脉和动脉导管，无需放置肺动脉导管，也不需要胸部X线来确认导管位置定位,更简便、安全，而且可用于儿童。它初始设置时间短，可在几分钟内开始使用，并且可以动态、连续测量，，能连续反映一些高变异度但临床价值大的指标,能捕捉瞬息变化的信息供医生参考。它操作简单，界面直观、简便、安全，参数更明确，即使对于没有多少经验的人员而言，PiCCO参数也非常易于判断和理解。同时PiCCO的效费比高，比肺动脉导管价格便宜，动脉PiCCO导管可以放置10d，减少重症监护时间及花费。

2、正确选择导管

使用PiCCO专用动脉导管，这种管带有专用传感器和连接管，此连接管比较硬，有特定的长度和内径，是维持计算精确的最重要因素。

3、正确实施PiCCO的校正

（1）校正时机

为保持准确的监测，推荐病情稳定后每8h用热稀释测定一次CO校正，每次校正注3～5次冰盐水；当病情有变化时，例如休克患者复苏期要每小时测定一次ITBV、依据过去的15minCCO变化与病情变化和（或）突然变化符合同一方向、对机械通气患者通气没有变化而SVV增加超过10%、当全身血管阻力变化超过20%，均需重新校正。

（2）校正方式

从中心静脉注入一定量温度指示剂（2℃～15℃生理盐水），经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO导管接收端，计算机将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出一基本参数，然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。

（3）校正方法

指示剂的量是根据患者的体重和胸腔内液体量以及测量提示进行选择，一般为10ml～15ml，4s内匀速注入，注射完成之后要关闭装有注射液的注射器的旋阀，等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者导管。校正首次测量之前需暂停中心静脉输液30s以上。

（二）如何保证picco监测的安全性

1、严格掌握PiCCO的适应证及禁忌证

（1）适应证

外科、内科、心脏、严重烧伤及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，例如休克、急性呼吸窘迫综合症、急性心功能不全、肺动脉高压、心脏及腹部、骨科大手术、严重创伤、脏器移植手术等。

（2）禁忌证

如出血性疾病、主动脉瘤、大动脉炎、动脉狭窄肢体有栓塞史、肺叶切除、肺栓塞、胸内巨大占位性病变，体外循环期间、体温或血压短时间内变差过大、严重的心律紊乱、严重气胸，心肺压缩性疾病、心腔肿瘤、心肺分流。以上有些是相对禁忌症有些是测定值变差过大都列入其中。

2、熟知各监测参数及意义

（1）心脏指数（CI）

正常值3.5L/min/m2～5.5L/min/m2，低于2.50L/min/m2时可出现心衰，低于1.8lL/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克。

（2）胸内容量指数（ITBI）

正常值ml/m2～ml/m2，小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重。

（3）全舒张末容积指数（GEDI）

正常值ml/m2～ml/m2，小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重。

（4）血管外肺水指数（EVLWI）

正常值3.0ml/kg～7.0ml/kg，大于高值为肺水过多,将出现肺水肿。

（5）肺血管通透性指数（PVPI）

反映右心室后负荷大小。

（6）容量反应

即每搏输出量变异性SVV，脉搏压力变异性PPV，正常值≦10%，反映液体复苏的反应性。

（7）系统性血管阻力指数（SVRI）

正常值dyn.sNaN-5.m2～dyn.sNaN-5.m2，反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。

（8）左心室收缩力指数（dPmax）

正常值mmHg/s～mmHg/s，反映心肌收缩力。

3、正确维护导管

动脉导管保持通畅，每小时用肝素盐水冲管一次，以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时，应分析其原因。如导管内有凝血并发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通。同时应防止空气进入测压系统，动脉压力监测管路中有气泡，将影响波形及CCO测定的准确性。在测压、取血、调试零点等操作过程中，要严防进入空气而造成动脉内出现气栓，如发现异常波形应迅速抽出。

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