陈某某，女，42岁，职员。年04月29日初诊。

主诉：左足麻木伴疼痛6月余。

病史：患者6月前无明显诱因出现左足麻木，伴疼痛，不能任地，行时猝痛，稍息痛止，局部皮肤苍白发凉，压痛明显，未见红肿之状，足背趺阳脉若有若无。查左下肢造影示左股动脉近段局部中度狭窄，管腔内膜尚光滑，左侧胫前及腓动脉闭塞，胫后动脉远段局部显影，左足底动脉部分显影。西医诊断为“血栓闭塞性脉管炎”，予扩血管、改善循环、溶栓等治疗，效果不显，特来求诊。视其面色淡黄少华，舌红润苔薄白，询知足麻如前，身倦乏力，时有恶风，纳食一般，诊其脉，沉细而涩。

处方：桂枝汤化裁。

桂枝15g白芍15g炙甘草5g

黄芪20g当归9g细辛6g

葛根20g牡蛎20g延胡索9g

板蓝根12g威灵仙9g

7剂，水煎服，日1剂，早晚餐后40分钟温服。

二诊（年05月06日）：七剂服罢，药后症缓，左足麻木感稍有改善，时觉下肢酸楚，舌脉同前，故予上方基础上加川牛膝9g，续服14剂，煎服法同前。

三诊（年05月20日）：药后恶风消失，左足麻木、发冷明显改善，已可任地行走，仍觉周身倦怠，舌淡苔白，脉沉弦。故予上方改黄芪30g，加川芎9g、鸡血藤20g、地鳖虫9g，又服50余剂，麻木疼痛消失，足背趺阳脉明显可触，但温度仍低于右侧。继续守方50剂，久站、活动均无不适。

按语：血栓闭塞性脉管炎一证，类似于中医之“脱疽”，轻则肢端发冷，麻木疼痛，不能任地，重则坏死缺血，有断肢之弊，正如《灵枢·痈疽》所言：“发于足趾，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑,不死。不衰，急斩之，不则死矣。”现代医学虽已出现干细胞移植、化学性交感神经灭活术及经皮腔内血管成形术等方法，然所需身体、经济条件之高，恐非常人所及也。而中医治疗“脱疽”有其独到优势，然世人多以“寒湿”、“热毒”、“瘀血”立论，此又一失也。阳气不足，寒邪内侵，营卫不和，瘀血阻络，亦是本证重要病机之一。就此案而论，病家阳气虚弱，不能温养四肢，寒邪乘虚入侵，经云“营行脉中，卫行脉外”、“营卫相将，偕行出入，外内相贯，如环无端”，二者一内守一属外，互相依存。今寒邪侵袭皮毛，必先伤卫，而“卫气不共荣气谐和”，则营卫失调，《灵枢·邪容》篇云：“营气者，泌其津液，注之与脉，化以为血。”故脉络瘀阻于下，为脱骨疽之早期也，故见左足麻木疼痛，不能任地，皮肤苍白发凉诸症；营卫失调，里气失和，则见纳食一般；四诊合参，此乃阳气不足，复感寒邪，营卫不和，络脉瘀阻之证。当治以温阳通络，调和营卫之法，仲圣桂枝汤方能治之。

方中桂枝味辛、甘，性温，功擅调和营卫，温通阳气，陈修园指出：“桂枝，入肝家而行血分，定经络而达荣郁……舒筋脉之急挛，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒。”其辛温定痛之功甚著，与炙甘草相合，辛甘发散，温阳解肌；白芍酸收入营，可养营血，其意有三，一则与桂枝相合调和营卫，二取芍药甘草汤之意，养阴和营，缓急止痛，三合炙甘草酸甘化阴，以防止桂枝、细辛之温燥太过。重用黄芪，补气通络，于血分中调其血，行其痹，与桂枝汤相合，取仲景黄芪桂枝五物汤之意，芍、芪与桂枝相配，一散一收，调和营卫，辛温通阳，使痹气行，寒邪散，营血通；当归其气轻而辛，于补血之中又能行血，乃血中之气药，从桂枝、细辛则辛以通阳，从黄芪则补气而生血，从白芍则养血和营，或问：“白芍、当归同用养血柔肝，可有敛阴滞血之弊乎？”《临证本草》云：“白芍性静主守，当归性动主走，养血敛阴不致于血滞，行血活血而又不致于动血劫阴，两药相合，补偏救弊，相反又相成。”细辛气盛而味烈，温通阳气，内之宣络脉而通百节，外之行孔窍而直透肌肤；归、桂、细、草同用，取当归四逆汤之意，以之温经散寒，养血通脉之功甚著；薏苡仁祛湿舒筋除痹，《本经》：“主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹。”《别录》称之“除筋骨邪气不仁”，本品药性平和，为治疗痹痛日久不愈之要药，薏苡仁与归、芍、桂、草同用，又与《张氏医通》之薏苡仁汤其意颇合，予之祛湿除痹，缓和挛急之良品；葛根升津舒筋，通络和腧；牡蛎软坚散结，化痰通络；“脱疽”一病，寒邪久蕴，又常有化热之机，故合予板蓝根清热解毒；黄芪、葛根、薏苡仁、牡蛎、板蓝根同用，即吾师之补气通络方，其补气通络，解肌舒筋，祛湿散瘀之力尤甚；延胡索活血利气而止痛痹，《日华子本草》称其：“破症癖，扑损瘀血。”威灵仙祛风除湿，通络止痛。诸药合用，则阳气复，寒湿除，瘀血散，络脉通，营卫谐和故尔。

二诊足麻减，时肢酸，虑其肾气不足，又恐其疼痛屡发，虚火不免浮动，寒邪积久，郁久化热，故予上方加川牛膝补益肝肾，引火归原，续服7剂。三诊恶风消失，左足麻木、发冷明显改善，已可任地行走，仍觉周身倦怠，舌淡苔白，脉沉弦，今阳气振奋，寒湿血瘀已去之大半，其身仍倦，则仍有气虚络瘀之兆，故予上方改黄芪30g加强补中益气之力，加川芎、鸡血藤、地鳖虫活血化瘀，通络止痛，又服50余剂，麻木疼痛消失，足背趺阳脉明显可触，但温度仍低于右侧。继续守方50剂，久站、活动均无不适。

免责声明：本平台所发布的内容归相关权利人所有。我们分享此文的目的是传播和学习交流中医。中医治病讲究辨证论治、因时因地因人制宜，本平台所涉及的方药切不可盲目引用。