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关于作者：陆清声、景在平

第二医院血管外科、全军血管外科研究所

摘要：B型主动脉夹层腔内治疗已有10余年历史，医院在起步尝试开展此项技术，在开展B型主动脉夹层腔内治疗技术初期，应注意如下几点：①充分重视术前血管评估与测量；②准确选择近端锚定区；③勿轻易覆盖左锁骨下动脉；④合理选择移植物长度；⑤合理选择远端移植物口径问题以预防破裂；⑥加强远期随访。总之，把握技术要点，有助于缩短学习曲线，避免治疗误区，提高手术安全性。Abstract:TypeBaorticdissectionendovasculartreatmenthasahistorymorethan10years.Moreandmorehospitalsattempttodevelopthistechnology.IntheinitialdevelopmentofendovasculartreatmentoftypeBaorticdissection,weshouldpayattentiontothefollowingseveralpoints.①Fullattentiontopreoperativevascularevaluationandmeasurement.②Toaccuratelychoosetheproximallandingzoon.③Donteasilycoveringtheleftsubclavianartery.④Thereasonablechoiceofgraftlength.⑤Thereasonableselectionofdistaldiameterofgrafttopreventrupture.⑥Strengthenthelong-termfollow-up.Inaword,graspingthetechnicalpointswillhelptoshortenthelearningcurve,avoidmisunderstandingintreatmentandimprovethesafetyofoperation.B型主动脉夹层腔内治疗应用临床至今已有10余年历史，经历了一个曲折发展的阶段。医院在起步尝试开展此项技术。本文从以往的教训中总结归纳一些经验，希望有助于同道缩短学习曲线，少犯错误，进一步提高手术成功率。1.充分重视术前血管评估与测量任何手术都应强调术前评估，对于腔内手术，尤其是主动脉夹层，则更应重视这个问题，可以说，术前评估本身比手术操作更重要。关于主动脉夹层的术前评估手段，DSA已经不宜作为本病评估的金标准[1,2]，因DSA导致误判的例子不胜枚举。MRA由于术后支架金属干扰[2]，随访对比困难，因此也逐步被取代。因此，主动脉夹层术前评估手段应采用CTA检查，要求至少1mm层厚[1]，进行全主动脉评估。之所以层厚要达到1mm，是为了获得更详细及精确的信息，否则会遗漏病变或出现测量误差。进行全主动脉的扫描，更有利于对夹层全貌的评估，而避免盲人摸象。主动脉夹层的术前评估内容如下三方面：：①对夹层裂口的位置、大小及数量的评估，有利于明确通过腔内治疗所要和所能覆盖裂口的范围，尤其是对近端主裂口的评估，使达到治疗目标更有把握。而对远端裂口的评估则有利于对预后的判断。②真假腔情况的评估关系到手术的成败，不了解真假腔的整个走行与形态，会导致手术的失败，甚至可误将支架移植物放入假腔导致患者死亡。而选择哪个入路进入真腔更容易，如何选择不同的方法进入真腔，如何开通闭塞的真腔，以及如何保证导丝导管全程在真腔内，这些都有赖于术前的评估。③分支血供可来源于真腔，也可来源于假腔，或者是双腔，如果完全来源于假腔，并且无远端裂口返流血可供应入假腔，则在术前要充分认识并准备术中开通分支血供。术前测量的准确性是术中准确选择移植物的关键[1,3]。在测量动脉直径时，冠状面、矢状面及横断面都是测量的误区，而与此动脉走行相垂直的切面才是此动脉真正的横断面，才显示的是此动脉真正的直径。动脉直径往往是不规则的圆，测量时注意测量最大与最小直径。最大直径通常是我们选择移植物的主要依据，但如果最小直径与最大直径差距较大，我们就必须考虑支架释放后的变形问题。在一个心动周期内的心脏扩张与收缩对降主动脉直径的变化影响不大，准确测量近端锚定区主动脉直径后，笔者更愿意选择口径“Oversize”为0的移植物，这不仅可以完全达到治疗的目标，而且可以减少对已存在病理改变的的主动脉壁的压迫与扩张。需要注意的是，要完成以上这些评估与测量，不能仅凭借影像科提供的洗印胶片，因为它们并不能给我们提供完整的病变信息。术者应该在计算机工作站上进行完整信息的评估与测量[3]。当全部影像资料完全融入术者头脑，并根据对影像资料的认知充分准备了正确的器材，手术操作会简单而有把握，术中造影的次数会逐步减少，手术成功率会逐步提高。2.近端锚定区的选择近端锚定区应该选择在相对健康的主动脉区域[2]。由于夹层逆撕或者逆撕后的血栓化，使得靠近裂口区域的主动脉壁更为薄弱，如果锚定在主动脉这些区域，会导致术后近、中、远期近端再发逆撕和破裂。主动脉弓降交界区会产生夹角，如果附加夹层假腔的压迫，夹角会更锐，给近端锚定带来困难。因此，要选择适合这些角度的移植物，既要有一定的柔顺性，又要有足够的支撑力和贴附性。同时，对于决定近端锚定的距离要适当放大，这也是要求近端锚定＞2cm的原因。虽然B型主动脉夹层病变部位为降主动脉，但主动脉弓及升主动脉壁也较常人脆弱。因此，我们在考虑近端锚定的时候切记谨慎，要客观选择锚定区域，准确测量主动脉直径，正确选择支架移植物的种类和口径，预估并使得释放后支架与主动脉贴附形态完美。这些都是减少术后并发症，保证患者长期生存的经验体会。3.切勿轻易覆盖左锁骨下动脉因为B型主动脉夹层多起始于弓降交界处，而且会出现逆撕并侵及左锁骨下动脉，所以为了追求相对健康和充分的锚定区，往往会牺牲左锁骨下动脉。由于覆盖左锁骨下动脉所带来的并发症并不如覆盖左颈总动脉严重，因此部分术者常选择覆盖左锁骨下动脉的。虽然有研究认为只要左侧椎动脉不是优势动脉，覆盖左锁骨下动脉是安全的，但这只表明发生近期严重并发症的可能性不大，而远期并发症和其他问题依然存在[4]。如20%-75%的患者出现远期脑梗死（代偿能力下降）[5-8]，20%-70%的患者出现左上肢“间歇性跛行”[4,5,9]，10%-30%的患者出现窃血综合征[4]，30%-70%的患者出行左肩部冷感[4,9]，甚至有报道所有患者存在左上肢脉弱或无脉[4,5,9]。因此，术中不要轻易覆盖左锁骨下动脉，要考虑到左锁骨下动脉及其分支本身的作用，也要考虑到人体拥有此动脉而作为储备的代偿作用。如果必须覆盖，应该尽可能采用手术或腔内技术重建其血供。4.合理选择移植物长度早期进行B型主动脉夹层腔内治疗时，由于市场提供的移植物都相对较短，因此我们无从选择。近年已有可选择长度的移植物问世，应该选择尽量长的移植物。移植物过短是造成移植物尾端夹层再发破裂的原因，这不仅是因为移植物在弯曲主动脉中向大弯侧回弹而造成对血管壁的破坏，而且可能是血流本身冲击移植物，造成移植物与主动脉夹层壁之间的摩擦而导致夹层再破裂。因此，应尽量使移植物远端达到顺应降主动脉血流，垂直向下的程度。主动脉夹层的裂口可能不止一处，有些也分布在胸降主动脉，尽量多地覆盖胸降主动脉可以覆盖已看见与潜在的裂口，使假腔血栓化更充分，使主动脉重构更完全，更有利于提高患者远期生存率[10]。覆盖过多的主动脉是否会增加截瘫的风险？从目前的经验及文献看[11]，如果仅覆盖胸降主动脉，而不覆盖左锁骨下动脉、腹腔分支动脉及腹主动脉，则不会增加截瘫风险。更何况支架覆盖区域的再远端仍然存在裂口，会对夹层区域的肋间动脉产生一定的血供并提供建立侧支循环的时间窗。远端裸支架的替代虽然可以减少移植物尾端夹层再发破裂，优化主动脉重构，并且减少对截瘫的担心，但避免支架移植物过短是解决问题的核心。5.合理选择远端移植物口径问题以预防破裂在进行移植物选择时，通常都是以近端锚定区为标准。但主动脉夹层患者远端锚定区的主动脉真腔直径往往明显小于近端锚定区，导致远端锚定区移植物口径大于主动脉真腔直径。而且远端锚定区都在夹层病变区，这使得支架移植物更容易对远端锚定区造成破坏。研究发现，如果支架移植物远端与锚定区主动脉真腔最大直径的“Oversize”超过40%，会显著增加远端锚定区的破裂率[12,13]。目前采用的预防措施为远端预放小口径裸支架或覆膜支架来限制支架移植物的口径[14]，或选择锥形支架移植物减少远端支架口径[13]。选择远端支架口径如果过小会导致近端裂口封闭后假腔压力下降，真腔自然恢复性扩张，而支架小于真腔恢复后的直径，出现无法贴壁的悬空甚至位移现象。而过大则起不到预防破裂作用。因此，笔者建议以远端预定锚定区的真腔横断面的长轴直径，也就是最大直径为标准，选择“Oversize”为0的支架口径。6.加强远期随访主动脉夹层是不稳定性的病变，主动脉壁本身的薄弱是造成和加重不稳定的主要原因。虽然经过腔内治疗，但仍然要警惕中远期并发症的出现，如近端逆撕、远端再破裂近端内漏、移植物移位或脱节远端假腔持续性扩大、近端分支（左锁骨下动脉甚至左颈总动脉）闭塞及远端分支闭塞等，一旦随访发行，应积极治疗，避免严重后果。因此，笔者建议，主动脉夹层患者腔内治疗后，除严格控制血压外，术后3、6、12个月应进行全主动脉CTA随访，1年以后每年进行1次全主动脉CTA随访，期间特别要注意异常胸、背部疼痛等情况。总之，上述经验来自于实践，可以作为目前阶段B型主动脉夹层腔内治疗的参考。随着这一治疗技术的广泛开展，治疗经验的逐步积累，相信我们会得到更深刻的体会和认知，当然也可能会出现新的教训，本文所述技术要点会在实践中得到进一步完善和修正。参考文献：[1]Muller-EschnerM,RengierF,PartoviS,etal.AccuracyandvariabilityofsemiautomaticcenterlineanalysisversusmanualaorticmeasurementtechniquesforTEVAR.EurJVascEndovascSurg..45(3):-.[2]FanelliF,DakeMD.StandardofpracticefortheendovasculartreatmentofthoracicaorticaneurysmsandtypeBdissections.CardiovascInterventRadiol..32(5):-.[3]QuintLE,LiuPS,BooherAM,etal.ProximalthoracicaorticdiametermeasurementsatCT:repeatabilityandreproducibilityaccordingtomeasurementmethod.IntJCardiovascImaging..29(2):-.[4]SchoderM,GrabenwogerM,HolzenbeinT,etal.Endovascularrepairofthethoracicaortanecessitatinganchoringofthestentgraftacrossthearchvessels.JThoracCardiovascSurg..(2):-.[5]RiesenmanPJ,FarberMA,MendesRR,etal.Coverageoftheleftsubclavianarteryduringthoracicendovascularaorticrepair.JVascSurg..45(1):90-4;discussion94-95.[6]ThompsonM,IvazS,CheshireN,etal.EarlyresultsofendovasculartreatmentofthethoracicaortausingtheValiantendograft.CardiovascInterventRadiol..30(6):-.[7]ButhJ,HarrisPL,HoboR,etal.Neurologic

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