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作者：黎明，舒畅，李全明，王暾，方坤

单位：

医院血管外科

中医院血管外科

主动脉夹层是一种致命的临床疾病。胸主动脉腔内修复术(thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR)目前已成为StanfordB型主动脉夹层的治疗首选。虽然对于无症状夹层是否需要TEVAR治疗仍有争议，但对于合并严重并发症的B型夹层，TEVAR可以提高患者生存率。TEVAR的一般步骤是将覆膜支架在降主动脉内释放，以覆盖降主动脉破口，通常靠近左锁骨下动脉开口。无论是否行TEVAR，主动脉夹层形成后远期假腔都可能持续性增大。，形成动脉瘤。另外还有一部分原发破口位于膈下段主动脉的主动脉夹层，这些都给血管外科医生提出了挑战，即如何安全有效地处理腹主动脉内脏动脉段开口附近破口。

在早期临床实践阶段，可选择的商业主动脉覆膜支架均是为治疗胸主动脉瘤设计的，因此多为直行支架。由于直行支架远端管径与真腔直径相差过大，容易在术后导致支架末端附近内膜再次撕破。此时形成的新破口位于降主动脉远端，接近腹腔干动脉开口。另外，还有一部分不典型主动脉夹层，第一破口位于降主动脉远端与腹主动脉移行处。对于这些患者，经严格降压等保守治疗随访一段时间后，若假腔仍持续扩大，或出现濒临破裂症状，如持续性胸背痛、腹痛等，则考虑行TEvAR覆盖降主动脉远端破口。

腹主动脉自近端向远端依次发出腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉、肠系膜下动脉等内脏分支动脉。其中TEVAR术中覆盖肠系膜上动脉及肾动脉将会导致严重的脏器缺血，因此必须保证其血流通畅。已有多篇文献[3—7]报道在TEVAR治疗胸主动脉瘤中有意覆盖腹腔干动脉是安全可行的，但未有文献报道其在TEVAR治疗主动脉夹层中的结果。

本研究回顾性分析了医院血管外科采用TEVAR治疗StanfordB型主动脉夹层的患者，其中21例术中有计划地覆盖腹腔干动脉，现报告如下。

1对象与方法

1．1对象

自年7月至年7月，21例主动脉夹层患者在我科接受了TEVAR并于术中覆盖腹腔干动脉，其中男18例(85。7％)，女3例(14。3％)。年龄46～72(61．3±7.0)岁。15例(71.4％)患者为原发破口近腹腔干动脉开口的初发夹层，另外6例(28.6％)为夹层腔内治疗术后随访发现假腔持续增大，且再破口靠近腹腔干动脉开口的慢性夹层。5例(23.8％)患者腹腔干动脉为假腔供血，16例(76.2％)为真腔供血。术前所有患者肝功能各项指标均正常。

1．2方法

所有患者术前均行主动脉cT三维血管重建(CTangiography，CTA)检查观察整个主动脉及其主要分支情况并获得远近端锚定区直径、破口距腹腔干动脉及肠系膜上动脉开口距离等解剖学数据。当符合人选标准时，则行主动脉腔内修复术，术中覆盖腹腔干动脉开口。所有手术均在全麻下进行。术中先行数字减影血管造影(digitalsubstractangiography，DSA)造影以观察破口位置，肠系膜上动脉造影以显示其与腹腔干动脉之间的侧支循环是否完好。自股动脉入路将覆膜支架导送系统送至主动脉内，定位后释放，覆盖主动脉破口及腹腔干动脉破口。本组患者共使用21枚主动脉短段覆膜支架，释放后再行造影观察是否有内漏存在。

术后2周、4周、3个月、6个月、12个月进行随访，之后每年1次。随访内容主要包括自觉症状，特别是腹部症状，抽血检查肝功能变化情况及主动脉CTA。

2结果

所有患者术后随访3～96(平均40)个月。14例患者(66．7％)术后无即时或延迟内漏发生，术后均可见明显假腔缩小及假腔内血栓形成，典型病例见图1。

7例患者术毕造影时可见内漏(33.3％)，但内漏发生在主动脉显影2s以后，因此不考虑I型内漏。5例术前腹腔干动脉发自于假腔的患者术后均发生内漏，另有2例内漏患者术前腹腔干动脉发自于真腔。术中认为内漏为II型内漏，因此未做进一步处理。术后予以严格内科保守治疗并定期随访，所有内漏患者术后3个月内均逐渐自行停止，典型病例见图2。术后所有患者肝功能正常，均无腹部症状及缺血体征。所有患者均未出现脊髓缺血症状。

3讨论

TEVAR目前已是治疗StanfordB型主动脉夹层的首选治疗方式。由于大多数B型夹层原发破口均位于主动脉弓降部，目前的治疗策略一般是在降主动脉近端释放覆膜支架以封堵近端原发破口，而远端再破El不处理。有研究发现尽管90％患者术后支架段假腔内血栓形成，但仍有一部分患者术后支架远端假腔持续增大。而对于远端再破口处理棘手的原因是如何保证内脏动脉血流。开窗支架或分支支架存在费用昂贵，支架需个体定制且定制时间长，手术难度大等缺点。而杂交手术需开腹手术，创伤大，且有可能目标血管发自于假腔，导致手术难度加大，风险增高。因此尽管目前腔内技术飞速发展，靠近内脏动脉段的再破口仍缺乏理想的治疗方法。

若需在降主动脉远端或腹主动脉近端释放支架，内脏动脉是否保留和如何保留是对血管外科医生的挑战。已达成共识的是肠系膜上动脉及肾动脉覆盖后将导致内脏缺血坏死的严重后果，因此必须保证其血流通畅。为延长锚定区，唯一可以考虑覆盖的是腹腔干动脉开口。已有文献证实在治疗降主动脉远端动脉瘤时覆盖腹腔干动脉是安全有效的。安全覆盖腹腔干动脉开口的解剖学基础是腹腔干动脉的胃十二指肠动脉分支与肠系膜上动脉的胰十二指肠动脉分支之间存在的侧支循环。因此术前评估该侧支循环是否存在非常重要。有时CTA不能显示该侧支循环，甚至选择性肠系膜上动脉造影都无法清楚显示侧支循环，此时需在球囊阻断腹腔干动脉的基础上再行选择性肠系膜上动脉造影。若术前评估时发现侧支循环开放不完整或术前肝功能受损，则需慎行术中腹腔干动脉开口覆盖。

本组患者术后内漏的发生率为33.3％，高于文献所报道的TEVAR覆盖腹腔干动脉开口治疗胸主动脉瘤的内漏发生率。内漏发生主要来源于两种途径：1)由于远端锚定区长度不够导致的Ib型内漏；2)腹腔干动脉返流导致的II型内漏。为减少Ib型内漏的发生，当主动脉破口与肠系膜上动脉开口之间距离小于2cm时覆盖腹腔干动脉应谨慎。本组患者中所有术前腹腔干动脉发自于假腔患者术后即时造影均有延迟内漏发生，这意味着当假腔与腹腔干动脉有直接沟通时，尽管覆膜支架将破口封闭，假腔内无来自真腔内血流流入，但仍有来自于腹腔干动脉逆流血液流人假腔。这是由于在TEVAR治疗主动脉夹层术后，主动脉修复重塑需要一段时间。在这段时间内，发自于假腔的腹腔干动脉仍将保持通畅血流。TEVAR治疗主动脉夹层的目标是覆盖主动脉破口，以达到真腔扩张，假腔血流逐渐减少直至完全血栓化。这与TEVAR治疗胸主动脉瘤是不同的，也可以解释为什么本组内漏发生率高于胸主动脉瘤。在本组患者中，经过3个月主动脉重塑过程，真腔逐渐扩张，假腔内血流重新达到压力平衡，逐渐形成血栓后，腹腔干动脉返流所引起的II型内漏可自行停止。但是对于慢性夹层患者，游离内膜片增厚，术后不易与动脉壁重新黏附，假腔将持续存在相当长的时间，因此腹腔干动脉返流引起的内漏可能持续存在。

主动脉夹层的再破口通常位于分支动脉开口处，多数患者在肾动脉开口处可发现再破口。由于腹腔干动脉与肾动脉距离较近，除了Ib型及II型内漏外，内漏还可能由远端肾动脉再破口血流流至假腔所引起。当再破口大、血流压力高时，假腔内血流可返至支架段平面，从而影响治疗效果。由于目前缺乏有效方法治疗内脏段再破口，因此当远端内脏动脉段存在大的再破口时，TEVAR覆盖腹腔干动脉的手术决策也应慎行。

对于这部分患者是否需要行预防性腹腔干动脉栓塞是有争议的。有研究报道：在治疗降主动脉瘤的过程中，如需覆盖腹腔干动脉开口，可预先行腹腔干动脉栓塞以预防II型内漏。在这组患者中我们并没有行预防性腹腔干动脉栓塞。这是由于行腹腔干动脉栓塞有可能需要将导丝和导管自真腔送至假腔，增加手术时间并增大术中夹层破裂等手术风险，有时将是致命的。根据我们的经验，无论发生哪种类型的内漏，球囊扩张支架都没有益处，还有可能导致支架移位。支架移位后可能覆盖肠系膜上动脉开口而导致术后肠道缺血坏死这一严重后果。在有可能覆盖肠系膜上动脉开口的情况下，可预先将导丝置于肠系膜上动脉内，一旦血流受到影响，可在肠系膜上动脉内释放一枚烟囱支架以恢复血流。

本组患者中无术后截瘫发生，这一数据明显低于文献所报道胸主动脉瘤腔内治疗截瘫发生率(6％)。造成这一差别的主要原因可能是支架长度的不同。在治疗降主动脉瘤时，支架需要覆盖整个瘤体及远近端各2cm瘤颈，通常是大部分降主动脉都已被支架所覆盖，包括根最大动脉(adamkiewiczartery，AKA)的开口也被覆盖。而在主动脉夹层的治疗中，支架不需要覆盖整个夹层段，只需要将破口及远近端2cm主动脉覆盖。因此在我们的临床实践中多选用8cm长的覆膜支架以降低截瘫的发生率。除此之外，短支架的释放更稳定，可以在这一段提供更精准的释放。另外，为进一步降低截瘫发生率，术前必须明确左锁骨下动脉通畅情况。因为左锁骨下动脉也负责部分脊髓血供。若之前手术将左锁骨下动脉封堵或左锁骨下动脉已闭塞，术中再将腹腔干动脉覆盖将增加截瘫概率。

总之，TEVAR治疗StanfordB型主动脉夹层术中有计划地覆盖腹腔干动脉可以延长主动脉支架远端锚定区，有效覆盖近腹腔干动脉开口的主动脉夹层破口。该方法安全有效，扩展了主动脉夹层腔内治疗手术指征，使更多患者得以治疗。术后出现腹腔内脏器缺血或脊髓缺血的概率较低。此术式的主要并发症是II型内漏，多可经保守治疗后自行停止；但此方法在治疗慢性主动脉夹层或远端再破口非常靠近的情况下效果如何，仍有待验证。

消息来源：《中南大学学报(医学版)》