作者：韩磊、岳晓通、颜维剑、朱一林、赵应录、王石雄、柳德斌

单位：医院心脏外1科

［提要］主动脉夹层是临床比较常见的一种灾难性的主动脉疾病，当下其治疗方式多样。随着介入技术的飞速发展，腔内修复术已逐渐成为治疗主动脉夹层的重要方法。目前，主动夹层的腔内修复治疗一般不对夹层远段内膜破口进行处理。但近期研究和随访发现，处理主动脉夹层远段破口，对主动脉夹层腔内修复术后促进主动脉真腔重塑和加快假腔的血栓化以及改善该病的预后均有重要意义。本文就主动脉夹层远段残余内膜破口的腔内修复治疗进展作一综述。

［关键词］主动脉夹层；远端破口；腔内修复

主动脉夹层（aortic,　dissection，AD）极其凶险，发病急骤，病情危急，病死率极高，自然预后较差，是严重响人类生命健康的疾病。据美国牛津大学[1]最新报道，ＡＤ平均每年的发病率为6/10万，男性高于女性，若不及时治疗，２４ｈ内病死率按每小时１％增长，４８ｈ内病死率可高达３６％～７１％。

１９９９年Ｄａｋｅ报道应用主动脉腔内修复技术（ｔｈｏｒａｃｉｃｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｏｒｔｉｃｒｅｐａｉｒ，ＴＥＶＡＲ）治疗降主动脉夹层。随后覆膜支架在形态和材质上的不断革新，使腔内修复技术得到跨越式发展。ＴＥ－ＶＡＲ技术已逐步发展为ＳｔａｎｆｏｒｄＢ型ＡＤ的标准手术方式。然而，ＡＤ经一期腔内修复之后，多数并不能完全修复，约９０％有残余夹层伴远段内膜破口。因破口的位置往往涉及胸腹主动脉的分支血管，如肋间动脉、脊髓动脉、内脏分支等，给二期腔内修复带来不同程度的困扰。本文就ＡＤ远段残余内膜破口腔内修复治疗进展作一综述。

1AD远段破口的分型及发展转归

1.1ＡＤ远段破口的分型

ＡＤ的远段破口是指夹层假腔的远段血流出口，可以是单独一个破口亦可以是多个破口。根据破口位置不同，可简单分为内脏区和非内脏区。年国内提出新分型：Ⅰ型：破口位于支架的末尾部；Ⅱ型：破口位于胸腹主动脉处，无论有无累及内脏动脉；Ⅲ型：破口位于肾脏水平以下，破口未累及内脏动脉；Ⅳ型：破口位于髂动脉。此分型既突显远段破口分布的特点，而且兼顾不同位置破口处理方法和原则的差异。陆清声等[2]发现远段破口多位于内脏动脉分支，因分支动脉的存在，腔内修复较为困难，而这一分型占相当大的比例（４９％～８８％）。既要完全封闭破口，又要保持分支血管的通畅，其代价高，风险大但获益不确切。

1.2AD远段破口的发展与转归

David等[3]报道夹层近端破口封闭，血流由远段破口进去假腔，引起主动脉假腔近端压力增大，加大近端破口逆撕的风险。Ｋｌｂｅｌ等[4]研究表明，处理远段破口能减少假腔内血液的逆行性灌注，促进假腔内血栓形成，降低患者病死率。降主动脉假腔破口完全封闭10年生存率达90％，远远高于假腔未完全封闭的60％。Andacheh等[5]报道TE-VAR术后，肾动脉附近多破口的夹层，后期主动脉扩张的概率增大，多破口的ＡＤ，可形成多个夹层，各个夹层互不相通。

假腔持续存在的发展趋势：①远段破口自行闭合或持续存在，假腔内血栓形成，假腔消失；②远段破口自行闭合或持续存在，假腔内血流逐渐减少，部分血栓化；③远段破口持续未闭合，假腔稍变大或无明显变化，无生命危险；④远段破口持续存在，近端破口闭合后，远段破口由原出口变现入口，夹层继续加重、逆撕或瘤样扩张，危及生命。其中②、③的情况比较多见[6]。

2治疗

2.1主动脉远段裸架

主动脉远段裸架（Ｐｅｔｔｉｃｏａｔ法）为主动脉覆膜支架修复近端破口，再用续接裸支架。这种方法主要适用于急性或亚急性期的患者，内膜片活动度较大，裸支架用于贴回活动度较大的内膜到主动脉壁，禁用于重要内脏供血动脉起自假腔。

此法增加腔内支架长度，加大对内膜片的固定，因支架锥形形态能贴合主动脉解剖弧度，符合主动脉形态，可减少血流力学损伤。裸支架径向张力能扩开真腔，压迫假腔。Melissano等[7]发现真腔血流量１年上升至％，２年上升至％，同时加速远段破口的闭合，最终改善主动脉远期重塑。Hsu等[8]报道petticoat法假腔形成血栓概率增加，有助于主动脉重塑，真腔可有0.20～0.38倍改变。殷恒讳等[9]的统计显示经TEVAR治疗的AD患者中，TEVAR联合限制性裸支架可有效降低支架远段再撕裂发生率。Canaud等[10]的数据分析显示联合远段裸支架与单纯的近端支架植入相比，能更好地抑制假腔血流通畅，改善远段器官缺血和提高耐久性。

2.2传统覆膜支架

传统覆膜支架适用于无内脏分支的主动脉区或者髂动脉的夹层，目的是加速远段破口闭合。就TEVAR技术而言，这种方式封闭远段内膜破口并不困难，但存在脊髓缺血和内脏动脉缺血风险。

利用覆膜支架对分布于降主动脉、无内脏分支腹主动脉区域及髂动脉的多撕破口进行修复，术后夹层全部消失、假腔完全血栓化、无内漏。Aalaei-Andabili等[10]随访发现降主动脉覆盖越长，脊髓缺血风险越大，虽经积极处理后能缓解，但应做好技术规范和风险防范。有计划地覆盖腹腔干动脉，可以延长主动脉支架远段锚定区同时覆盖腹腔干区的远段破口，该方法安全有效扩展了AD腔内治疗手术指证，术后出现腹腔内脏器缺血或脊髓缺血的概率较低。同时宁俊杰等[11]提出，TEVAR术后脑脊液引流来降低TEVAR术后截瘫风险，完善了覆膜支架手术规范。

2.3分叉式覆膜支架

自年Paroid首次成功实施腹主动脉瘤腔内隔绝手术（EVAR)，腹主动脉瘤传统手术逐渐被EVAR所取代。EVAR最常用手术方式是应用分叉型支架，主要适用于肾动脉水平下方腹主动脉区破口，及髂动脉分支的远段破口。但此手术需距最低位肾动脉＞15ｍｍ锚定区，同时末端支架套接髂动脉支耗时多，而且两分支裸支架挤靠在腹主动脉区，易发生分支裸支架的闭塞或不张。黄建华等[13]推出的一体式覆膜支架（ＡＢ支架）克服了上述困难，使锚定区缩短到10mm，手术平均时长42.2min，平均缩短了33min，髂分支支架自然分开进入髂支内，无狭窄。分叉覆膜支架相对更加安全，操作简单，手术时间短，术后恢复快。最新提出的AFX材质新型支架，取得了良好效果。Lee等[14]长期随访数据显示，例60岁以下的患者中例行开放手术，50例行EVAR，EVAR组的病死率为0％、1年生存率为98％、５年为86％、10年为54％。

2.4多层密网支架

多层密网支架（ｍｕｌｔｉｌａｙｅｒｆｌｏｗｍｏｄｕｌａｔｏｒ，

ＭＦＭ）采用多层钴合金网线（Ｐｈｙｎｏｘ）组成自膨式裸支架，其包含５层结构，具有极高的总孔隙度、柔韧性、相容性和抗疲劳腐蚀性。主要用于单纯的远段破口，对于合并远段假瘤扩张的病例治疗效果不确定，既往认为MFM既有传统覆膜支架减小血液对瘤壁的压力及剪切力，促使动脉瘤内形成血栓，防止其破裂，又保证内脏分支动脉血流，使累及分支血管的夹层避免开刀手术。

Ｈｙｎｅｓ等［１５］初步评估证实，ＭＦＭ技术能够安全治疗胸腹部病变，３０ｄ病死率为2.9％，动脉瘤相关生存率为93.3％，无术后截瘫、肾透析或卒中事件，无支架移植移位、血栓形成、曲折或再介入，表现出良好疗效。ＭＦＭ支架可使假腔内血流从涡流状态转变为较稳定的层流状态，分支血管的血流不受影响，血流的流速未见明显减少。但Ｌａｚａｒｉｓ等［１６］随访研究发现ＭＦＭ术后假腔内仍有血流存在，且不断扩大，甚至破裂。

2.5“开窗”、分支支架及“烟囱”技术

开窗技术最初设计目的主要为治疗肾周动脉瘤，由覆膜支架上打孔，并用特殊材质加固开窗口，保障内脏动脉血供。该技术必须熟悉掌握内脏动脉解剖，对内脏动脉开口准确定位，准确测量动脉口直径；分支支架制备时间较长，不适用于急性夹层治疗。但分支支架临时组合，较“开窗”和分支支架应用，更加方便，操作相对简单。“开窗”、“烟囱”技术的近期效果已经被确定其临床实用性[17]。

丁祥就等[18]报道成功支架４“开窗”腔内修技术治疗腹主动脉瘤，并认为内脏动脉置入分支支架有助于支架整体长期稳定性，防止支架移位。Fan等[19]将“开窗”技术应用于７例Ｂ型夹层，成功率％，围术期1例发生内漏，分支支架无闭塞，无需处理。近期有研究提出环形导丝环辅助分支支架置入，有利于分支支架操作。同期，Lobato等[20]发明三明治新型支架减少内漏的发生，但远期效果需进一步随访。Huang等[21]成功应用3D打印技术，模拟正常解剖结构在重要内脏区域“开窗”，缩短支架制作时间，同时开口更加准确。

2.6封堵器

目前应用的封堵器多为先天性心脏病微创封堵装置，尚未研发出治疗ＡＤ的专用封堵装置。封堵器多选用双盘状的封堵装置。ＰＤＡ封堵器应用较少。

年Tang等[22]成功应用双盘状先心病封堵器封堵1例Ｂ型AD的远段破口，术后随访发现假腔内血栓形成，封堵器位置固定，无移位。随后Chang等[23]、王石雄等[24]成功使用封堵装置封堵主动脉弓部破口，术后随访效果良好。近期赵珺等[25]总结PDA封堵器联合覆膜支架应用于AD适用证。俞旭华等[26]认为封堵器治疗AD远段破口属于腔内修复领域中的“靶向治疗”，力求将破口完全封闭，并且对周围重要内脏供血动脉无影响，术后发生脏器缺血、梗死风险较低。

封堵器对锚定区内膜损伤较轻，内皮化良好，发生局部再狭窄、血栓形成、远段动脉栓塞等远期并发症发生率较低。但存在封堵器掉落入假腔风险，其远期效果尚需进一步随访。

2.7弹簧圈

弹簧圈属填塞物，主要为了促进假腔血栓化，加速假腔闭塞，有利于主动脉整体塑形，主要适用于内脏动脉起始于真腔。最初报道弹簧圈主要应用于主动脉瘤促进假体瘤血栓化。

年Criado成功应用弹簧圈治疗33例腹主动脉瘤患者并取得良好的效果，随后弹簧圈封堵临近主动脉弓部及假腔持续存在的Ｂ型ＡＤ案例逐渐增多。但由于使用弹簧圈数量较多，其费用相对增加，加之弹簧圈因血流冲击，存在移位甚至刺破内膜的风险。Amplatzer装置辅助实施弹簧圈释放，大大减少线圈的需求，应用3D打印技术，自备弓部模型，制作适合传送装置，精准定位夹层破口避免弹簧圈释放后被血流冲走，降低弹簧圈使用数量和内膜刺破的风险。

2.8内脏动脉覆膜支架植入

受累内脏动脉支架植入术主要应用于假腔供血或压迫的单个内脏动脉，既封闭远段破口，又保持内脏动脉正常血流，是一项值得推广和继续研发的实用技术。但其远期通畅率需要一个长期的、规律的随访和治疗。

Ｋｉｍ等[28]报道成功使用小型覆膜支架治疗单侧肾动脉假腔供血的病例，术后随访肾脏供血良好。Bel等[29]有相似报道，随访血管通畅，治疗效果良好，越来越多的学者开始使用这项技术，但也有学者认为其远期的血流通畅会受到影响，随着内脏覆膜支架内径的变小，远期再次狭窄的风险增大，所以要精确测量内脏动脉内径，使用合适大小的覆膜支架，既完美贴合，又保持长期的通畅率。

2.9Ｃａｎｄｙ－ｐｌｕｇ技术

Ｃａｎｄｙ－ｐｌｕｇ为一盲端覆膜支架，通过远段破口置入ＡＤ假腔，阻断真腔与假腔血液流通，从而加快假腔血栓形成，促进主动脉远期重塑。主要用于ＡＤ术后远期假腔内主动脉瘤病变。

年由德国Ｋｌｂｅｌ等[30]提出该技术，成功应用于1例ＡＤ术后，假腔未血栓化并逐渐扩张发展为胸主动脉瘤的患者，术后３个月假腔完全血栓化。Ｉｄｒｅｅｓ等[31]报道21例ＡＤ术后假腔持续存在，手术成功率％，术后中位随访26个月，无支架相关死亡，无卒中、截瘫、心肌梗死、肾衰竭。胸主动脉平均值下降，［（６４±１４）ｍｍ～（５９±１５）ｍｍ，Ｐ＝０．０３１］。Ogawa等[32]成功向6.2ｍｍ巨大假腔内送入Candy-plug，术后在１４个月时无内漏，并显示假腔完全血栓化。此技术使巨大假腔的慢性ＡＤ腔内治疗成为可能，大大降低假腔破裂的风险，但其远期随访结果尚缺进一步数据。

3小结

应用ＴＥＶＡＲ治疗ＡＤ已经取得令人鼓舞的成就，随着临床研究的不断探索，对于夹层近端破口的处理技术已日趋完善。但是，对于远段破口处理尚处于探索阶段。目前仍有新型研究如弹簧圈微绒毛、海绵状封堵物等不断完善远段破口封堵处理方案。远段破口处理有利于提高ＡＤ腔内修复疗效，改善夹层远期预后，对于远段破口处理的探索必将成为未来夹层腔内修复治疗的重要方向之一。

原文来源：临床心血管病杂志