血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitisobliterans,TAO）又名Buergers病，是一种非动脉粥样硬化性、节段性狭窄及闭塞的炎性血管疾病，主要影响四肢中小动脉静和神经。临床上治愈难、易复发、预后差，随着对TAO认识逐渐加深，其治疗在不断改进。现将临床治疗方法综述如下。

1一般治疗

主要包括戒烟及药物治疗。目前戒烟被认为是唯一潜在的可预防疾病进展疗法。药物治疗的常用药物包括扩血管药及抗血小板药物。常用的扩血管药物主要有前列腺素（PGI2）及类似物、5-HT2受体拮抗剂、血管内皮素-1受体拮抗剂等，可部分缓解缺血性疼痛等症状，而当TAO患者发生严重肢体缺血（criticallimbischemia，CLI），要从根本上解决问题，还需进一步行手术治疗。

2手术治疗

2.1交感神经节切除术

交感神经节切除术用于治疗严重缺血性静息痛及皮肤损伤（溃疡或坏疽）的外周动脉疾病（peripheralarterydisease，PAD)，曾广泛用作为TAO的标准外科治疗，并衍生出腔镜下腰交感神经节切除等术式，一定程度上可缓解动脉痉挛及缺血性疼痛，促进溃疡愈合，但能否实现长期的获益还有待证实。研究发现TAO患者较健康自愿者交感肾上腺系统功能减低，腰交感神经节切除的TAO患者较TAO患者血浆肾上腺素（adrenalin,pAD）/去甲肾上腺素（noradrenalin,pNA)比率下降而产生外周血管扩张效应。因腰交感神经节切除术容易发生严重的并发症，且随着血管腔内技术发展，已少用于TAO外科治疗。

2.2动脉切开取栓及血管内膜剥脱术

戈小虎等报道了14例TAO患者行Forgarty导管动脉切开取栓，对于急性血栓病变成功率高，陈旧性血栓、弥漫性膝下动脉病变，取栓效果不满意。刘冰等报道67例TAO患者行腘动脉内膜剥脱术，成功率97％，术后次日、6个月踝肱指数与术前对比有统计学意义（P＜0.05），但手术创伤大，没有从根本上解除病因，还会面临远期的血管狭窄问题，常无法取得满意疗效。

2.3动脉旁路移植术

对于严重肢体缺血的TAO患者，常因弥漫性节段性动脉病变和远端流出道缺乏，仅在很少情况下适合行动脉旁路移植。SasajimaT等报道61例TAO患者行自体或人工血管旁路移植，5年一期和二期通畅率48.8％和62.5％，10年43.0％和56.3％。剥离血管时动脉痉挛及损伤、静脉炎症致静脉质量差、吻合段动脉血管病变、吻合技术不足、隧道不适、静脉内膜增生被认为是影响旁路移植血管早期存活的重要因素。静脉内膜增生或血管瘤变、动脉粥样硬化、侧支血管对旁路的竞争效应可影响移植血管远期通畅率。

2.4经皮腔内血管成形术

球囊扩张成形、支架成形等技术是经皮腔内血管成形术（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）的重要手段，随着腔内介入技术发展创新，PTA因创伤小、可操作性强、安全且疗效确切，为严重肢体CLI提供更优化的治疗，更为下肢动脉受累TAO患者提供新的选择。YuanL等报道9例下肢动脉长段闭塞TAO患者行球囊扩张成形术，不置入支架，仅处理近端病变，对膝下动脉病变不做干预，成功率%，术后Rutherford分级、ABI数值有显著改善（P＜0.01）。GrazianiL等报道17例20条膝下动脉严重闭塞TAO患者行球囊扩张成形术，实现胫前动脉、胫后动脉或腓动脉至少一支直达足部的血流灌注，成功率95％，平均随访23个月，治愈率83.4%，肢体保存率％。但临床实践发现，对TAO患者实施单纯球囊扩张成形术后会出现炎性血管即刻弹性回缩、血栓及狭窄残留，限制血流性夹层等问题，而传统支架成形会发生早期支架内血栓形成和闭塞，从而导致病变血管远期通畅率受限，接受传统PTA治疗的严重肢体缺血患者中TAO效果及预后不及动脉硬化性闭塞患者（atherosclerosisobliterans，ASO）。血管腔内减容为TAO腔内血管病变治疗提供新的方向。YuanL等报告2例腘动脉受累TAO患者，在球囊扩张无效后，通过SilverHawk外周斑块旋切装置对病变血管内炎性组织实施定向切除（directionalatherectomy，DA）使血管再通畅而无严重并发症，且随访效果良好。KilickesmezO等报告Rotarex机械性血栓切除装置借助球囊扩张成形对1例股腘动脉受累的TAO患者行病变段血栓切除，实现肢体血管再通。实践表明，球囊扩张成形联合机械性血栓切除，可实现对病变血管定向减容，实现病变血管即刻再通。但仅对病变血管进行物理开通，未处理存在于血管外膜的交感神经，亦能引起TAO病变血管再次狭窄或闭塞。

2.5血管腔内射频消融术

利用血管腔内射频消融术（endovascularradiofrequencyablation，RFA）对TAO病变段血管局部去交感神经化，既达到腰交感神经节切除的治疗效果，又避免发生相关并发症。TangJ等对30例TAO患者行RFA，成功率%，术后即时DSA造影示股动脉闭塞改善，2年随访无复发，1人因继续吸烟行截肢手术，术后疼痛评分显著下降（P＜0.），术后两周、两年的ABI值均明显高于术前（P＜0.），疗效确切。随着腔内介入治疗技术发展，通过腔内球囊扩张成形及机械性血栓切除实现病变血管减容治疗，物理开通病变血管，必要时可采用RFA，实现病变血管去交感神经化，在理论及实践上有望实现严重肢体缺血的TAO患者的治疗最优化，近来的临床实践也表明了其优越性。

2.6干细胞移植

干细胞移植治疗TAO是指从外周血或骨髓中提取的血管内皮祖细胞（EPCs）及脐带血干细胞等成血管细胞，将其注入特定的血管生成激活位点，可促使血管内皮细胞再生，国内外已有相关外周动脉缺血性疾病的动物及临床试验文献报告。MatobaS等报道“治疗性血管生成细胞移植试验”（TACTs），对例CLI的PAD患者进行“自体骨髓单核细胞”移植（ASO74例，TAO41例），中位随访25.3个月，3年总生存率为ASO组80％和TAO组％，3年无截肢率ASO组为60％，TAO组为91％，多因素分析显示静息痛严重程度和实施搭桥手术是影响截肢的预后因素，而在治疗后至少2年内，患者疼痛评分、溃疡面积和无痛步行距离显着改善，提示骨髓单核细胞的血管生成细胞治疗可改善肢体缺血，延缓截肢。RaJC等报道17例TAO行自体脂肪组织衍生的间充质干细胞（万/kg）肌内注射临床前期试验，主要研究终点总步行距离、次要终点静息疼痛、无痛步行距离均显著增加，提示对患肢功能改善有益。WanJ等报道64例TAO（80条肢体）行外周血干细胞移植，5例高位截肢，59例（75条肢体）成功手术，术后6个月动脉造影发现新的侧支血管形成。

3小结

TAO作为一种典型而特殊的PAD，常引起严重肢体缺血甚至截肢。现有技术条件下，为寻找更合适的治疗，既需要深入阐明其病因及发病机制，又需要对最新理论成果、实践经验加以总结，掌握不同技术在TAO治疗中的优势，以有限的资源，提供合理的、个体化的治疗。球囊扩张成形联合血栓定向切除可实现血管腔内减容，物理开通病变血管，同时施行血管腔内射频消融实现病变动脉去交感神经化，以提高严重下肢缺血TAO患者的治疗效果及远期预后，有待进一步的深入研究。

来源：方青波，慈红波，雍恒，戈小虎.血栓闭塞性脉管炎的治疗进展[J].血管与腔内血管外科杂志，，3（6）：-.

《血管与腔内血管外科杂志》

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