当前位置： 上肢动脉炎专科治疗医院 >> 上肢动脉炎症状 >> 突发双腿剧烈疼痛,这些检查不能忘丨临床推
对于肌痛的患者该如何定位和定性诊断？如何利用辅助检查缩小鉴别诊断范围？近期Neurology杂志报道了一例急性起病双下肢疼痛的老年患者，一起看看其临床推理过程吧。
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突发双腿疼痛5天
患者为63岁西班牙裔女性，因“突发双腿疼痛5天”就诊。发作之初疼痛最剧烈，而疼痛部位以腘绳肌和腓肠肌最为严重，疼痛性质为“酸痛，类似于乳酸堆积引起的疼痛”。触摸或肌肉用力会加剧疼痛；无肌肉痉挛、麻木或刺痛感。患者述轻度无力，因疼痛而走路困难。患者述腰部以上无症状；无全身症状、关节肿胀、大小便失禁。患者否认症状出现前几周内有任何感染史，无近期剧烈运动或身体活动史。
既往病史有：5年前心内膜活检诊断为轻链淀粉样变性；当年晚些时候进行的骨髓活检显示IgGλ多发性骨髓瘤，并接受了环磷酰胺、硼替佐米和地塞米松治疗。最初可见单克隆IgGλM峰，经治疗后缓解；此次就诊前三个月的免疫固定电泳未显示M峰。患者还有慢性肾脏疾病，继发于心肾综合征和先前的肾梗塞，无蛋白尿以提示肾脏淀粉样变性。
患者无任何神经系统疾病的个人或家族史。无过量饮酒、滥用药物或毒物暴露史。患者否认近期旅行史，并且曾是一名传染病研究人员。
在就诊前三周，患者开始胺碘酮治疗房扑，同时还服用阿哌沙班、别嘌呤醇、美托拉酮、螺内酯和托拉塞米；患者未服用他汀类药物，最近也没有接触过类固醇。
检查时，可见双腿有2+指压性水肿。触诊有压痛感，痛觉异常；轻触腘绳肌和腓肠肌有刺痛感。无巨舌、肌肉假性肥大、皮疹、背部压痛或神经根症状。肌力检查示髋屈曲、膝关节伸展和膝盖屈曲双侧对称4/5；下肢轻度对称性振动觉丧失；反射2+，脚底反射为脚趾向下且对称。
问题思考：
1.定位诊断和鉴别诊断？
2.哪些实验室检查有助于缩小鉴别诊断范围？
如何定位诊断？
肌肉压痛和对称性近端肌无力可以定位于肌病；异常性疼痛和振动觉丧失需考虑多发性神经根病、神经丛病或多发性神经病。例如，糖尿病性腰骶神经根神经病变可在发作时表现为明显的大腿疼痛。但明显的无力不伴反射降低不支持该病变。由于神经肌肉接头障碍没有严重疼痛，因此不太可能出现。反射正常、无Babinski征、无直肠/膀胱功能障碍都不支持大脑或脊髓的定位。肌病的鉴别诊断范围很广，包括自身免疫、副肿瘤、感染性、药物或中毒诱导、代谢性、内分泌、遗传性或浸润性病因，如淀粉样变性。急性发作使自身免疫性和中毒病因可能性更大。
如何缩小鉴别诊断范围？
缩小鉴别诊断范围的第一步是仔细分析实验室检查结果。实验室检查显示嗜酸性粒细胞计数正常（0.02k/mcL）、肌酐升高（2.86mg/dL）、葡萄糖正常（90mg/dL）、钙正常（9.1mg/dL）、甲状腺刺激素正常（TSH;2.49mcIU/mL）、红细胞沉降率升高（ESR;90mm/h）、C反应蛋白升高（CRP;73.2m/L）、醛缩酶正常（4U/L）、肌酸激酶正常（CK;U/L）、免疫固定电泳（SPEP）无M峰、κ和λ游离轻链(FLC)和κ/λ比值升高（κFLC65.2mg/dL、λFLC39.3mg/dL、κ/λ比为1.66）；此外包括HMG-CoA还原酶、dsDNA、Anti-Ro、Anti-La、Anti-Jo和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）抗体在内的风湿病筛查均未见明显异常。
问题思考：
1.实验室结果对鉴别诊断有何意义？
2.下一步该行哪些检查？
下一步该进行哪些检查？
CK和醛缩酶正常使炎性肌病（如多发性肌炎）的可能性降低。在20％的皮肌炎病例中CK可以正常，但该患者没有皮肤红斑。在包涵体肌炎中CK也可以正常，但该病通常不会急性起病且不伴疼痛。胺碘酮可能会导致中毒性肌病，可伴CK正常或仅轻度升高，而慢性肾脏疾病可增加该病的患病风险。淀粉样变性和库欣综合征、肾上腺功能不全、甲状旁腺功能亢进引起的肌病中CK也可以正常。
痛性肌病可见于淀粉变性和甲状腺功能减退症，但后者常伴CK升高，而该患者TSH正常。弥漫性筋膜炎伴嗜酸性粒细胞增多症，即舒尔曼综合症，包括肌痛、肌肉压痛和近端无力，但大多数患者会有嗜酸性粒细胞增多、CK正常和醛缩酶升高，因此该病可能性不大。
ESR/CRP升高对于炎症性肌病的鉴别诊断帮助不大，这些指标在炎症性肌病中也可以正常。ESR/CRP升高伴明显疼痛增加了血管炎的可能性。结节性多动脉炎通常可伴有肌痛，19％的病例有肌病。其他还包括肉芽肿性多血管炎和变应性肉芽肿性血管炎，而ANCA阴性基本可以排除二者。鉴于自身免疫实验室检查指标正常，因此自身免疫疾病可能性较小。
根据临床病史，肌病最有可能，但实验室检查无法明确定位或诊断。大腿骨骼肌MRI，如果有增强，则可以确定是否有筋膜或肌肉受累。神经电生理检查则可以确定是肌病还是神经病变。
大腿MRI结果显示，大面积肌肉水肿，集中在左侧内收肌及其他肌肉（图1）；筋膜明显水肿，未见皮下脂肪网状结构。
图1大腿MRI检查结果。
大腿MRI显示多个肌群广泛水肿，但后部最明显；还可见明显的筋膜间水肿（箭头）；无局灶性肌肉萎缩；皮下脂肪无网状结构。
运动和感觉神经传导检查正常。大腿近端肌肉肌电图显示早期募集时限短，振幅小，可见多相运动单位动作电位（MUAP），但无异常的插入或自发电活动。
问题思考：
1.MRI和电生理结果对定位诊断和鉴别诊断有什么指导意义？
这些检查的指导意义有哪些？
MRI有助于确认下肢近端肌肉和筋膜的受累。MRI还提示未见皮下脂肪网状结构，后者是淀粉样肌病常见的表现，因此该病可能性较小。MRI和NCS/EMG的表现可以定位于肌肉。
病程上看似诱发性事件，如药物相关毒性。大多数中毒性肌病，包括胺碘酮，在EMG上也表现出激惹，如纤颤电位或正尖波，但该患者未见相关表现。急性炎症性肌病通常也会表现出激惹。非激惹性肌病包括内分泌肌病（如类固醇肌病、甲状旁腺功能亢进症/骨软化症、甲亢和甲状腺功能减退症）和某些遗传性肌病。淀粉样肌病可能为激惹性或非易激惹性]。
问题思考：
1.可以进行哪些进一步检查？
最终诊断为？
综上所述，该患者为肌病。实验室检查未确定病因，下一步是肌肉活检。炎症性肌病、胺碘酮引起的毒性肌病和淀粉样肌病在组织学上均具有特征性表现，可以明确诊断。
左股外侧肌活检刚果红染色显示淀粉样沉积物弥散性浸润肌内膜和血管周围空间（图2A和B）。这些沉积物对λ轻链具有强烈的反应，具有κ轻链背景染色（图2C和D）。电子显微镜显示，原纤维沉积物浸润单个脂肪细胞和血管周围空间，与淀粉样蛋白一致（图2E和F）。
图2肌肉活检结果。
无偏振光的刚果红染色显示肌纤维和小血管周围的肌内膜有红色染色物质（A），在偏振光下呈绿色双折射，证实为淀粉样蛋白沉积（B）。κ轻链的免疫荧光染色显示正常的背景染色（C），而λ轻链的免疫染色显示强烈阳性，支持由λ轻链组成的AL淀粉样蛋白的诊断（D）。电子显微镜显示肌肉纤维周围有纤维状淀粉样沉积（E），皮下组织血管周围淀粉样沉积（F）
讨论
虽然淀粉样变性最常见的是导致肌肉萎缩的多发性神经病，但也可导致肌病，如该患者所见。该患者振动觉丧失可能与并发的淀粉样神经病有关。淀粉样肌病男女比例为1.3：1，并且最常表现为近端无力。与家族性甲状腺素转运蛋白淀粉样变性相反，轻链淀粉样变性更常见。通常存在相关的全身症状，例如心脏或肾脏受累。然而，肌痛和肌病可能是最先出现的症状。虽然淀粉样蛋白继发的肌肉损伤的病理生理学尚不清楚，但可能与缺血，氧气、营养物质和废物运输受损或肌肉收缩的直接机械干扰有关。
淀粉样肌病的CK通常正常，但部分患者也可以升高；MRI可能显示弥漫性肌肉水肿或皮下脂肪网状结构；慢性病例可能出现失神经支配性萎缩。该患者的MRI没有显示出与淀粉样肌病相关的经典网状皮下脂肪。肌电图可能显示提示肌病的小MUAP早期募集，如果患者叠加多发性神经病，EMG也可能有高幅MUAP募集的减少。
该患者肌肉中弥漫性淀粉样蛋白浸润，几乎每条肌纤维周围都有交错的淀粉样蛋白原纤维。其淀粉样蛋白沉积的时间很难确定，并且其SPEP、游离轻链及κ/λ比值无任何明显变化。考虑到症状的急性发作，可能的解释是其可能已经达到了发病临界阈值，或者病情近期加重。目前尚不清楚最近使用胺碘酮是否可能起了作用。淀粉样肌病诊断较困难，除非使用特殊的染色（如刚果红），免疫组织化学和电子显微镜检查，否则许多病例在初次活检时会漏诊。免疫染色对于评估淀粉样蛋白是轻链沉积相关还是家族性淀粉样变性相关（如甲状腺素转运蛋白）必不可少。EM也可以用于确认淀粉样蛋白原纤维的沉积。如果通过这些方法无法进行淀粉样沉积物的分型，则显微切割刚果红沉积物，然后对肽进行光谱分析通常可以成功地鉴定前体蛋白。
淀粉样肌病目前尚无有效的治疗方法。该病预后通常较差，从症状出现到死亡的平均时间为21.7个月。但一些患者对免疫调节剂或化学疗法有反应，并且可以存活很多年。该患者的病情因新的终末期肾病而进一步复杂化，最终选择不透析或接受其他治疗而出院，并进入家庭临终关怀治疗。
肌病的检查应采遵循系统的、循证的方法进行。肌炎谱实验室检查需要很长时间才有结果，并且可能对肌病的急性表现没有帮助。同样，应将MRI和EMG用作临床病史和体格检查的扩展。该患者的CK正常，且无其他确切的实验室指标，因此MRI和EMG有助于确认肌病和缩小鉴别诊断，但不能确诊。在这种情况下，肌肉活检是必要的，应及时进行，以避免不必要的检查并防止治疗延迟。另外，重要的是要进行刚果红染色以免遗漏淀粉样肌病，尤其是对于病因不明的肌病或具有淀粉样变性疾病或浆细胞功能异常体征和症状的患者。
原文索引：JoshuaBudhu,KathrynHolroyd,DenisBalaban,etal.ClinicalReasoning:A63-year-old-womanpresentingwithbilaterallegpain.NeurologypublishedonlineNovember18,.DOI10./WNL..预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
