患者，男，54岁。主因“双下肢浮肿半月，胸痛3天”入院。患者半月前无明显诱因出现双下肢浮肿，无胸闷，憋气等其他不适。入院前4医院，血常规：WBC5.67×/L，N69.1%，Hgb76g/L，PLT×/L；血生化:BUN13.9mmol/L，CREμmol/L；B超肝胆胰脾双肾未见异常；超声心动：左心扩大，室壁阶段性运动减低，心功能减低，二尖瓣轻度关闭不全。入院前3天患者无明显诱因突发胸痛及背部疼痛，无胸闷及呼吸困难，无明显上肢放射痛，无明显心悸等其他不适，疼痛与呼吸及体位无明显相关，自服速效救心丸后症状缓解。入院当日无诱因再次出现剧烈疼痛，呈持续性，由送入急诊。患者自发病以来无呼吸困难，精神食欲尚可，近期尿量及体重无明显变化，就诊时疼痛稍缓解。

为明确原因行胸部CT检查提示：双侧胸腔积液,心影增大,心包少量积液.降主动脉增宽,所见诸层面降主动脉内环行线状高密度影。疑降主动脉夹层。据患者病史及肾功能情况，行介入治疗。术中见：主动脉破口近端位于降主动脉起始部，紧贴左侧锁骨下动脉以远，远端撕裂至双侧髂动脉。

主动脉夹层（aorticdissection，AD）是一种较常见的心血管危重症。由于动脉中层退变，血流进入中层，沿中层分离扩张，形成主动脉夹层。它可使主动脉分支闭塞，致相应器官缺血性损伤，从而产生多种多样的临床表现。

本病多见于男性，男女比例为2～3:1.发病高峰在40～60岁之间，发病率随年龄增长而递增。本病易发因素是高血压，70%病人并存高血压，其次见Marfan综合征。易发AD的高血压患者，其主动脉壁成分表达基因在某些片断表达非常活跃，这一改变导致主动脉壁结缔组织成分的形成“缺陷”。

AD分为A型与B型。主动脉夹层的解剖分类对诊断与治疗均很重要。A型撕裂位于在升主动脉；B型撕裂不累积升主动脉。A型夹层死亡率高，需急诊手术。B型夹层可择期手术治疗。

AD的症状复杂多样，因此容易漏诊、误诊。患者的临床表现取决于病变的位置。胸痛是急性主动脉夹层最常见的症状，约占90%，常主诉锐痛或撕裂样痛，转移性疼痛是其重要的特点。当夹层位于升主动脉口时，心电图可出现类似下壁心肌梗死的心电图改变。当夹层累及升主动脉分支血管血供时，可出现神经系统损害，如头晕、头痛、发作性视物不清、晕厥、偏瘫、肢体麻木、二便失禁等；当血肿破入胸腔、食管、心包腔则可表现出呕血、心包积液、填塞症状及体征；血肿对周围组织的直接压迫可出现声音嘶哑、吞咽困难等症状；近半数患者可出现主动脉关闭不全并由此引起心绞痛、心力衰竭；主动脉夹层扩展至腹部，可引起肠系膜缺血、胰腺炎、肾衰竭、股动脉搏动缺失及下肢缺血。

AD的体征：多数病人因急性应急事件使儿茶酚胺释放，使血压顽固性升高；也有病人表现为低血压，其原因可能为夹层扩展到心包致心包压塞，或向外膜撕裂致低血容量；也可能由于锁骨下动脉血流受阻，中心动脉压正常或升高，而上臂血压下降或测不到，既假性低血压；锁骨下动脉受累也可出现两上肢血压不对称或脉搏缺失。

辅助检查：

心电图：心电图检查可与急性冠脉综合征鉴别。但主动脉夹层病人可合并心肌缺血，升主动脉起始段夹层可影响到右冠状动脉，表现为下壁心肌梗死的心电图。由于长期高血压，心电图可表现左室肥大。

胸片：80-90%的病人胸片表现纵膈增宽，但无特异性。常规胸片新出现无法解释的胸腔积液，尤其是左侧胸腔积液，同时患者有剧烈胸痛的病史，应考虑是否为主动脉夹层。

超声心动图：经胸超声心动图对升主动脉夹层敏感性在80%以上。经食管超声心动图对胸主动脉夹层及近段腹主动脉夹层的敏感性亦在80%以上。

CT检查：CT扫描是可靠的确诊方法。增强CT可通过多层面影像根据充盈速度的不同鉴别真腔与假腔。螺旋CT的动态扫描可提高诊断的敏感性与特异性。

AD的急诊治疗

1镇静止痛，以减轻交感神经张力，可用吗啡或哌替啶。

2控制血压和左室收缩速率，通常联合应用硝普纳和?-阻滞剂。其中?-阻滞剂必须在血管扩张剂之前或同时使用，以降低dp/dt值。艾司洛尔是短效的?受体阻滞剂。对慢性阻塞性肺病或支气管哮喘病人，应使用有选择性的?-阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔。目标心率为60-80次/分钟。降压药选择硝普纳或钙通道拮抗剂，使收缩压维持在-mmHg之间。在降压同时注意舒张压，舒张压是独立的保护性因素，舒张压与心血管并发症呈负相关。

3主动脉夹层合并低血压、晕厥或昏迷是致命的独立危险因素，需紧急手术。

4外科治疗A型主动脉夹层须急诊手术治疗，B型主动脉夹层可择期手术治疗，目前介入治疗适用于B型主动脉夹层。

主动脉夹层由于病情复杂，其初步就诊确诊率仅约60%，其余大约40%被疑为心肌缺血、充血性心力衰竭、肺栓塞等，也有误诊为急腹症、胰腺炎及肾功能衰竭。主动脉夹层表现为典型撕裂样胸背痛、休克、双上肢血压不对称、脉搏短缺或突然出现主动脉关闭不全体征是近端主动脉的临床表现。降主动脉夹层一般表现转移性疼痛。本例患者就诊时，应用了硝酸酯类药物后血压下降，使得主动脉夹层的症状缓解。

病例来源：医院急诊科

作者：吴春波