主动脉夹层(aorticdissection，AD)在美国人群的年发病率约为(2.6～3.5)/10万，在我国的年发病率约为1/10万，是内科急危重症之一，其临床表现多样，起病凶险，病程进展快，易造成误漏诊。

病例资料

男，65岁。因反复腹胀1月余，加重伴胸痛、腹痛8h入院。患者1月余前始出现腹胀，入院前8h腹胀加重，伴胸痛、腹痛，胸痛表现为前胸及后背痛，疼痛较为剧烈，腹痛以上腹部为著，为胀痛，全身乏力、大汗，无明显心慌、胸闷、气短，伴反酸，无胃灼热及恶心、呕吐，医院先后2次行心电图检查，均诊断为心肌劳损，疑诊心绞痛，给予硝酸甘油、硝酸异山梨酯及硝苯地平等药物治疗，胸、腹痛较前缓解，但腹痛仍间断性发作，较剧烈，急诊转入我院。门诊以腹痛待查收入我科。有高血压病病史11年余，血压最高/mmHg，未规律治疗。心肌劳损病史10余年，未规律治疗。痛风病史10年余，间断口服碳酸氢钠片，每次1片，每日2次，无明显四肢关节疼痛及关节变形。

查体:体温36.5℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压/70mmHg。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率72/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波;腹柔软，剑突下、左上腹部轻压痛，无反跳痛;肝脾未触及明显增大，胆囊区无压痛;腹部未触及明显肿块。

心电图示窦性心律不齐，T波低平、双向，考虑心肌缺血。胸部X线检查示双肺纹理增强。查D-二聚体17.02μg/ml，肌钙蛋白0.00μg/L，肌红蛋白45.00μg/L，肌酸激酶同工酶2.50μg/L，天冬氨酸转氨酶21U/L，肌酸激酶91U/L，乳酸脱氢酶U/L，a-羟丁酸脱氢酶U/L，天冬氨酸转氨酶同工酶3.7U/L。给予间苯三酚及罂粟碱对症治疗，病情无明显缓解。病程中血压维持在～/70～80mmHg。考虑不排除AD，急行主动脉螺旋CT动脉造影(CTA)检查示主动脉弓及降主动脉全程见夹层征象，左侧髂总动脉受累。确诊ADDebakeyⅢ型。转入心血管外科治疗，给予乌拉地尔控制血压，待病情平稳后于局部麻醉下行降主动脉人工支架血管腔内置入术，术后恢复良好。术后随访6个月，预后良好。

诊断及鉴别诊断

AD主要临床表现有突发剧烈疼痛、晕厥、休克及夹层血肿延展、压迫引起的相关系统表现，如心血管系统、神经系统及消化系统等表现。突发剧烈疼痛为AD发病早期最常见症状，约见于90%以上患者。其典型疼痛为突然发生难以忍受的剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样或搏动样，包括胸痛、腹痛、背痛、腰痛以及转移性疼痛，但压痛等体征不明显。以胸痛伴背痛多见，受累血管不同，临床表现不同，当主动脉中层的血肿沿着主动脉壁延伸则可形成转移性疼痛。有文献报道6%～17%的AD患者可呈无痛性。临床查体发现四肢血压、脉搏不对称和(或)新出现的主动脉杂音，需要考虑AD。此外，必要影像学检查可提高其诊断率。国外文献报道CT检查是诊断AD最常用方法，而MRI检查是诊断AD最准确方法，两者敏感性和特异性均可达94%～%。

临床上AD主要与常见病如急性心肌梗死及急腹症等相鉴别。对于初诊为急性心肌梗死的患者，若其心电图无急性心肌梗死特征性变化，动态演变不明显，心肌酶谱不升高，使用硝酸甘油、抗血小板治疗不缓解时，在密切监测生命体征的同时应考虑AD可能。对于主要体征为腹痛，血尿淀粉酶、腹部X线平片及CT检查无明显异常，使用镇痛药、解痉药、抗感染药缓解不明显或无效，病情时轻时重，无法用急腹症解释患者，不排除腹主动脉夹层可能。另外，夹层压迫不同部位，可出现不同临床表现。有学者报道AD不典型临床表现包括黄疸、胰腺炎及餐后疼痛。临床上对出现此类表现的患者应详细询问病史及疼痛特点，以做出正确诊断。

误诊原因分析

①无典型疼痛表现:本例有突发胸痛表现，但呈一过性，无典型剧烈撕裂样胸痛，先后2次行心电图检查，均诊断为心肌劳损，疑诊心绞痛，予相应治疗后，胸痛缓解。

②诊断思维局限:该患者病情发展迅速，随夹层撕裂累及范围不同，疼痛呈转移性，以胸痛为主要表现时，临床医生诊断思维局限，首先考虑急性冠状动脉综合征;表现为腹部疼痛时，接诊医生忽视血管性疾病诊断。

③未综合全面分析病情:李淑娟等报道急性AD患者D-二聚体升高，其可作为诊断AD的参考指标，升高程度对判断病变范围、预后有一定指导价值，而阴性结果有助于排除急性AD。

另外，常规检查如心电图、胸部X线等虽缺乏特异性，但有鉴别诊断和提示意义。该患者D-二聚体升高，心肌损伤标志物及心肌酶未见异常，但早期接诊医师未对病情进行全面综合分析，这是导致其误诊的重要原因之一。临床上当异常检查结果不能用常见病解释时，应考虑少见病及罕见病。对疼痛症状不典型、D-二聚体升高而心电图未见异常者，应考虑AD。