蛋白尿是各种肾脏病最常见的表现，是反映肾脏病病情、预测肾脏病进展速度和判断预后的最重要指标之一。很多患者，甚至不少医生，对蛋白尿的认识不正确或不够全面，由此导致的误诊、误治屡见不鲜，造成严重不良后果。为提高对蛋白尿的正确认识，我们采访了医院肾内科叶志斌教授。

专家介绍

叶志斌教授从事肾内科专业三十余年，对各种急慢性肾脏病的诊治都具有丰富的经验，长期致力于高尿酸血症肾病、急性肾损伤和老年人肾脏病的诊治与研究，主持或参加国家级和市级科研项目10余项，在国内外发表论文余篇，主编或参编学术著作20余部，获部级医疗成果二等奖1项。在多年的临床工作中，叶教授得到了同行的肯定和信赖，也获得了广大患者的一致好评。

访谈纪实

问题一

请您给大家介绍一下，什么是蛋白尿好吗？

叶教授：正常人尿液中也有很微量的蛋白尿，但是成人24小时尿液中排出的蛋白质总量不超过毫克，若持续超过此范围，就称之为蛋白尿。

问题二

怎样才能早期发现蛋白尿呢？

叶教授：蛋白尿不多时，一般没有任何症状，绝大多数患者是在进行尿常规检查时偶然发现蛋白尿的。

正常情况下，尿常规蛋白质定性检查呈阴性反应。

尿液中蛋白尿增多时，尿常规检查往往发现尿蛋白呈阳性。

尿液中有较多蛋白尿时，尿液泡沫较多且不容易消散，不少患者是因为尿液泡沫多去做尿检查而发现蛋白尿。

大量蛋白尿可引起下肢、眼睑等部位水肿，所以若您有下肢或眼睑水肿，应及时去做个尿常规化验。

问题三

尿常规阴性，是不是就一定没有蛋白尿？

叶教授：这个观点是错的！尿常规检查时，尿液中的蛋白尿是用浓度表示的，即每毫升尿液中有多少毫克的蛋白质。在尿蛋白量固定的情况下，尿液稀释（见于饮水较多）时尿蛋白浓度就下降，若尿液足够稀释而蛋白尿又不严重时，尿常规中的蛋白尿定性试验可呈阴性，此时易误认为没有蛋白尿。反之，若尿液非常浓（见于饮水过少或出汗多等原因所致失水），尿蛋白浓度就高，甚至正常人也可出现蛋白尿阳性，但其24小时尿蛋白总量并不高，不是真正有蛋白尿。因此，分析尿液常规中有无蛋白尿和蛋白程度时，应结合尿比重分析。也正因为如此，判断有无蛋白尿的标准是24小时尿液中的蛋白总量，而不是根据尿液常规中有无蛋白尿。对于尿液常规中有蛋白尿者，应进一步检查24小时蛋白定量以了解蛋白尿的程度，此时准确留取24小时尿量就十分重要，尿量不准确，根据尿量计算出来的尿蛋白定量就不准确了。

另一方面，尿液常规检测蛋白尿的敏感性不够，当尿液中的蛋白尿超过正常值但是含量非常少时，尿常规检测发现尿蛋白也是阴性的。但是如果用更精确的方法进行检测尿液中的白蛋白（白蛋白是蛋白尿最主要的成分），可以发现尿液白蛋白含量超过正常值。很多肾脏疾病，尿液中只有微量白蛋白而尿常规中的蛋白尿可能呈阴性，故在进行肾脏病筛查时，应同时检测尿液中的微量白蛋白。

问题四

有蛋白尿就是有肾脏病吗？

叶教授：这个观点也是错误的。尿液中出现蛋白尿，绝大多数情况下说明患了肾脏病，但蛋白尿并非都是由肾脏病引起的，这是因为：

1、尿液自肾脏生成以后，途经肾盂、输尿管、膀胱和尿道而排出体外，尿液经过的途径中，任何部位有良性或恶性病变，都有可能引起蛋白尿。

2、有些情况下，尿液中的蛋白质确实来自肾脏，蛋白尿的形成是由于血浆中某些分子量较小的蛋白质浓度过高，经肾小球滤过的量超过肾小管的重吸收能力所引起，而肾脏没有任何病变，这种蛋白尿叫溢出性蛋白尿。

3、正常人可以有尿蛋白一过性增加，主要包括功能性蛋白尿和直立性蛋白尿，前者指因高温、剧烈运动或受寒等因素引起肾小球血流动力学改变而引起的蛋白尿，去除上述因素后，蛋白尿消失。所以当您发现有蛋白尿时，应回忆一下有无上述情况。直立性蛋白尿多见于青少年，蛋白尿只在站立时或脊柱前凸位时出现，而在平卧位时消失，且无高血压、水肿和血尿等异常表现。临床上常用直立试验进行检查。直立性蛋白尿的发生机理尚不明确。一过性蛋白尿是生理性的，亦不应视作为肾脏疾病。

问题五

蛋白尿是一种特定的疾病吗？

叶教授：不是的，搞清楚这个道理至关重要。

蛋白尿是许许多多肾脏疾病的共同表现，肾脏病变可分为原发性和继发性两大类。原发性肾脏病指的是疾病局限在肾脏，身体其他部位无明显异常，继发性肾脏病指全身性疾病或其他部位的疾病累及到肾脏所引起的病变。常见可以引起蛋白尿的疾病包括：代谢病（如糖尿病、淀粉样变等）；风湿病（如系统性红斑性狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎、皮肌炎等）；恶性肿瘤（如实体瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等）；感染性疾病（如溶血性链球菌感染、乙型肝炎、丙型肝炎、三日疟、细菌性心内膜炎、梅毒等）。对于蛋白尿者，最重要的事情就是要排除肾脏病变是否是继发性的。不少患者就是因为首先发现了蛋白尿，到医院检查后发现了慢性乙型肝炎、肿瘤、系统性红斑狼疮和淋巴瘤等疾病。要排除以上所谓继发性疾病，有时非常困难，不少患者在第一次住院时进行了不少检查，但没有查出继发性疾病，此时不能就断定其蛋白尿就是原发性肾脏病引起的，在此后的长期随访中，时时刻刻都应注意排除其肾脏病是否是继发性的。

问题六

蛋白尿不多，就表示肾脏病不严重吗？

叶教授：不是的，蛋白尿的多少，与肾脏病变不一定平行。肾脏病变的轻重，要结合蛋白尿多少、肾功能以及肾脏在显微镜下的病理改变综合判断。有些人尿蛋白不是很严重，但是肾脏功能已经严重减退；而有的人尿蛋白虽然很多，但是肾脏病变可能并不严重。因此，切勿因蛋白尿不多（比如只有两个加）就疏忽或未及时就医。

问题七

做了肾穿刺，是不是就能确诊蛋白尿的原因了？

叶教授：经常听医生对病人说，您有蛋白尿，要做肾穿刺，穿刺了就明确蛋白尿的原因了。这种观点病不完全正确！对此要引起高度警惕。

肾穿刺只能了解肾脏的病变类型和程度，原发性肾脏病和继发性肾脏病患者的肾脏组织在显微镜下观察时，表现常常非常相似，因此，对于蛋白尿的原因，要结合病理和其他临床资料综合考虑。

问题八

如何治疗蛋白尿呢？

叶教授：这是个很常见、也是非常容易犯错误的问题！

很多病人一发现尿液中有蛋白尿，就马上急着让医生给他开治疗蛋白尿的药物，这种做法是错误的。正确的做法是依次考虑以下问题：

1、是不是真的有蛋白尿：尿蛋白阳性会不会是没有按要求留尿标本所致？尿蛋白呈阳性的那次化验之前，是否有剧烈运动、发热、服用某些药物？如果没有把握，最好严格按照要求留尿，再次化验尿常规和24小时尿蛋白定量。

2、如果确实有蛋白尿阳性，应进一步了解24小时尿蛋白是多少。

3、蛋白尿的原因是什么？这是最关键的一步，只有查清楚蛋白尿的原因，才能对因治疗，但查清蛋白尿原因并非易事，经常要做一系列检查，甚至要重复检查一些项目，明白这一点并配合医生进行检查十分重要。

4、是不是要做肾穿刺？肾穿刺对了解肾脏病变性质和严重程度有重要参考价值，还可指导治疗方案的制定。但并非所有的蛋白尿患者都需要做肾穿刺，肾穿刺本身也有一定风险，应结合多个方面，决定是否或者何时进行肾穿刺。

通过叶教授如此详细的讲解，对于蛋白尿您是否已经有所了解了呢？如果您还有疑惑，医院，以图文、电话、视频任一形式与叶教授一对一的进行交流。

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文字/叶志斌教授

图片/摘自网络

排版/玲玲

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