心血管系统由心脏和血管组成。心脏是血液循环的动力器官，它依靠节律性搏动，推动血液不断地在血管中流动，通过动脉将血液运输到全身各个器官和组织，经过毛细血管时，血液与组织或细胞间完成物质交换和气体交换，最后各器官的血液汇入静脉回流到心脏。

心血管系统疾病是当今严重威胁人类健康的常见的重要疾病。在我国和欧美等一些发达国家，心血管系统疾病的发病率和死亡率均居第一位。

动脉粥样硬化(AS)是心血管系统疾病中最常见的疾病，以血管内膜形成粥瘤或纤维斑块为特征，主要累及大动脉和中等动脉，致管壁变硬、管腔狭窄和弹性减弱，引起相应器官缺血性改变。我国AS发病率仍呈上升趋势，多见于中、老年人。

一、病因和发病机制

(一)危险因素

1.高脂血症

是指血浆总胆固醇(TC)和(或)甘油三酯(TG)异常增高。血脂在血液循环中以脂蛋白形式转运。脂蛋白分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)、中等密度脂蛋白(IDL)和高密度脂蛋白(HDL)。各种脂蛋白对AS的作用并不一样。LDL是引起AS的主要因素，与VLDL共同被称为致AS性的脂蛋白，而HDL对AS有预防作用。

2.高血压

据统计，高血压患者与同年龄、同性别无高血压者相比，前者AS发病较早，且病变较重。可能是由于高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击，引起血管内皮的损伤，使内膜对脂质的通透性增加，脂质蛋白易渗入内膜，单核细胞和血小板黏附并迁入内膜，中膜平滑肌细胞(SMC)迁入内膜，从而促进AS的发生。

3.吸烟

流行病学资料表明，吸烟是心肌梗死主要的独立的危险因子。无论是主动吸烟还是被动吸烟，都会损害血管内皮的舒张功能。吸烟致AS的机制可能是吸烟使血液中CO浓度增高，从而造成血管内皮细胞缺氧性损伤。

4.性别与年龄

由于雌激素具有改善血管内皮的功能、降低血浆胆固醇水平的作用，所以女性在绝经期前AS发病率低于同年龄组男性

(二)发病机制

1.脂质渗入学说

此学说认为，血浆增多的胆固醇及胆固醇酯等沉积于动脉内膜，引起结缔组织增生，使动脉壁增厚和变硬，继而结缔组织发生坏死而形成动脉粥样斑块。

2.损伤-应答反应学说

即内皮损伤学说。内皮细胞不仅仅是血液和血管平滑肌之间的一层半通透性屏障，而且可通过释放生物活性物质，对血管进行局部调节。各种刺激因素都可使内皮细胞结构和功能发生不同程度的损伤。轻者使其通透性增加，重者使内皮细胞变性、坏死、脱落。内皮细胞屏障功能的损伤，使血浆成分包括脂蛋白易于过量地沉积在内膜，同时引起血小板黏附、聚集和释放出各种活性物质，进一步加重了内皮细胞的损伤。

3.动脉SMC的作用

动脉中膜SMC迁入内膜并增生，是动脉粥样硬化进展期病变的重要环节。迁移或增生的SMC发生表型转变，由收缩型转变为合成型。此种SMC细胞表面亦有脂蛋白受体，可以结合、摄取LDL和VLDL。增生的SMC还可合成胶原蛋白、蛋白多糖等细胞外基质，使病变的内膜增厚、变硬，促进斑块的形成，加速AS的发展。

4.慢性炎症学说

炎症机制贯穿了AS病变的起始、进展和并发症形成的全过程，慢性促炎症因素可通过慢性炎症过程导致内皮细胞损害。

二、病理变化

(一)基本病理变化

1.脂纹

是AS肉眼可见的最早病变。肉眼观，为点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶。

2.纤维斑块

由脂纹发展而来。肉眼观，内膜表面见散在不规则隆起的斑块，颜色浅黄、灰黄色或瓷白色。

3.粥样斑块

称粥瘤，由纤维斑块深层细胞的坏死发展而来，是AS的典型病变。肉眼观，内膜面可见明显的灰黄色斑块。

4.继发性病变

是指在纤维斑块和粥样斑块的基础上继发的病变。

①斑块内出血：斑块内新生的血管破裂形成血肿，血肿使斑块进一步隆起，甚至完全闭塞管腔，导致急性供血中断。

②斑块破裂：斑块表面的纤维帽破裂，粥样物自裂口溢入血流，遗留粥瘤样溃疡。排入血流的坏死物质和脂质可形成胆固醇栓子，引起栓塞。

③血栓形成：斑块破裂形成溃疡后，由于胶原暴露，可促进血栓形成，引起动脉管腔阻塞，进而引起器官梗死。

④钙化：在纤维帽和粥瘤病灶内可见钙盐沉积，致管壁变硬变脆。

⑤动脉瘤形成：严重的粥样斑块底部的中膜平滑肌可发生不同程度的萎缩和弹性下降，在血管内压力的作用下，动脉壁局限性扩张，形成动脉瘤。动脉瘤破裂可致大出血。

⑥血管腔狭窄：因粥样斑块而导致管腔狭窄，引起所供应区域的血量减少，致相应器官发生缺血性病变。

(二)主要动脉的病理变化

1.主动脉粥样硬化病变

好发于主动脉的后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重。前述主动脉内膜出现的各种AS病变均可见到，但由于主动脉管腔大，虽有严重粥样硬化，并不引起明显的症状。但病变严重者，因中膜萎缩及弹力板断裂使管腔变得薄弱，受血压作用易形成动脉瘤，动脉瘤破裂可致致命性大出血。

2.冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病

(1)冠状动脉粥样硬化

是冠状动脉最常见的疾病，也是威胁人类健康最严重的疾病之一。冠状动脉狭窄在35~55岁时发展较快，以年平均8.6%的速度递增。AS的基本病变均可在冠状动脉中发生。冠状动脉粥样硬化常并发冠状动脉痉挛，造成急性心脏供血减少甚至中断，引起心肌缺血和相应的心脏病变，如心绞痛、心肌梗死等，成为心源性猝死的原因。

(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉性心脏病(CHD)简称冠心病，是因冠状动脉狭窄所致心肌缺血而引起，也称为缺血性心脏病。冠状动脉粥样硬化是CHD最常见的原因，习惯上将CHD视为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其病变的程度一般多与AS程度相一致。但是，由于冠状动脉比其他所有动脉都靠近心室，最早并且承受最大的收缩压撞击，因而，冠状动脉粥样硬化的程度要比其他器官内同口径血管严重。CHD多由冠状动脉粥样硬化引起，但是，只有当冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血、缺氧的功能性和(或)器质性病变时，才可称为CHD。

CHD时心肌缺血缺氧的原因有冠状动脉供血不足和心肌耗氧量剧增。前者是由于斑块致管腔狭窄，加之继发性病变和冠状动脉痉挛，使冠状动脉灌注期血量下降；后者可因血压骤升、情绪激动、体力劳累、心动过速等导致心肌负荷增加，冠状动脉相对供血不足。

CHD的主要临床表现

①心绞痛

心绞痛是由于心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所造成的一种常见的临床综合征。心绞痛可因心肌耗氧量暂时增加，超出了已经狭窄的冠状动脉所能提供的氧而发生，也可因冠状动脉痉挛而导致心肌供氧不足而引起。

由于心肌缺血、缺氧而造成代谢不全的酸性产物或多肽类物质堆积，这些物质可刺激心脏局部的神经末梢，信号经1~5胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑，产生痛觉。所以，心绞痛是心肌缺血所引起的反射性症状。

②心肌梗死(MI)

心肌梗死(MI)是由于冠状动脉供血中断，致供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，可并发心律失常、休克或心力衰竭。MI多发生于中老年人。部分患者发病前有附加诱因。

③心肌纤维化

是由于中至重度的冠状动脉狭窄引起的心肌纤维持续性和(或)反复的缺血、缺氧所产生的结果，是逐渐发展为心力衰竭的慢性缺血性心脏病。肉眼观，心脏体积增大，重量增加，所有心腔扩张，以左心室明显，心室壁厚度一般可正常。

④冠状动脉性猝死

是心源性猝死中最常见的一种，多见于40~50岁成年人。猝死是指自然发生的、出乎意料的突然死亡。冠状动脉性猝死可发生于某种诱因后，如饮酒、劳累、吸烟及运动后，患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，或突然发生呼吸困难，口吐白洙，迅速昏迷。可立即死亡或在1小时至数小时后死亡，有的则在夜间睡眠中死亡。

冠状动脉性猝死多发生在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于冠状动脉中至重度粥样硬化、斑块内出血，致冠状动脉狭窄或微循环血栓致栓塞，导致心肌急性缺血，冠状动脉血流的突然中断，引起心室颤动等严重心律失常。

(3)慢性缺血性心脏病

或称缺血性心肌病，是指长期缺血性心肌受损而进行性发展的充血性心力衰竭。冠状动脉呈中到重度的动脉粥样硬化。心脏扩大，心腔扩张，见多灶性心肌纤维化。心内膜增厚，见不同阶段的机化血栓黏附内膜表面。镜下见由于慢性缺血导致的严重的心肌纤维化，残存的心肌细胞呈肥大或萎缩改变。心肌细胞胞质液化(细胞肌浆溶解)非常普遍。

慢性缺血性心脏病的临床特点是出现严重的、进行性的心力衰竭，有时由于偶发性的心绞痛和心肌梗死而加重病情。心律失常常见，若伴随充血性心力衰竭和间发性心肌梗死而往往致死。

3.颈动脉及脑动脉粥样硬化

最常见于颈内动脉起始部、基底动脉等。纤维斑块和粥样斑块常导致管腔狭窄，甚至闭塞。由于脑动脉管腔狭窄，脑组织长期供血不足而发生脑萎缩，严重脑萎缩者智力减退，甚至痴呆。斑块处常继发血栓形成致管腔阻塞，引起脑梗死(脑软化)。脑AS病变常可形成动脉瘤，患者血压突然升高时，可致小动脉瘤破裂引起脑出血。

4.肾动脉粥样硬化

因斑块所致管腔狭窄，终致肾组织缺血、肾实质萎缩和间质纤维组织增生。亦可因斑块合并血栓形成致肾组织梗死，梗死灶机化后遗留较大凹陷瘢痕，多个瘢痕可使肾脏缩小，称为AS性固缩肾。

5.四肢动脉粥样硬化

以下肢动脉为重，当较大的动脉管腔狭窄时，可引起下肢供血不足，下肢疼痛而不能行走，但休息后好转，即所谓间歇性跛行。当肢体长期慢性缺血时，可引起萎缩。当管腔完全阻塞，侧支循环又不能代偿时，可导致缺血部位的干性坏疽。

6.肠系膜动脉粥样硬化

当肠系膜血管管腔狭窄甚至阻塞时，患者有剧烈腹痛、腹胀和发热等症状，可导致肠梗死、麻痹性肠梗阻及休克等严重后果。