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人体循环器官包括心脏、血管和淋巴系统，它们之间相互连接，构成一个基本上封闭的管道系统；正常的心脏是一个强有力的肌肉器官，日夜不停地、有节律地搏动着，使血液在循环器官内川流不息。血液在血管内流动时，无论心脏收缩或舒张，都对血管壁产生一定的压力，这就是血压。通常所说的“血压”实际上是指上臂肱动脉的血压测定，是大动脉血压的间接测定；本文将从病理生理机制解析血压间接测量的临床要点。

一、典型病例

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某边远地区近百岁老太太，平素健康，耳聪目明，一直坚持劳动，自述“从不吃药”，“从不看医生”，年轻医生到家里做例行体检和高血压普查，用水银注式血压计给患者测血压，测得的数值高达/mmHg,反复测几次，都接近这个数值；理论上“高血压病”诊断应无问题，但年轻医生还是有些困惑，一是如此高的血压，患者无头痛头晕的症状，为什么？二是此患者是否使用降压药控制血压，一时难以定夺；遂请示上级医生，被告之此患者可能为“假性高血压”，不需用降压药。

2医院咨询，自述有一定医学基础，心理比较敏感，一直在服用降压药物治疗，自己用水银柱式血压计在家测量血压，一直在/85mmHg左右，感觉“控制不错”；有一天在某洗浴中心用袖带式电子血压计测量血压为/85mmHg左右，觉得自己规律服用降压药，不应该血压如此增高，遂怀疑该电子血压计不准确；随后回到家里用水银柱式血压计再量血压，此时结果也在/85mmHg左右，与袖带式电子血压计测量结果相近。患者困惑的是血压突然明显升高，但自己无症状变化，和过去情况相近，喜欢刨医院咨询医生。医生用水银柱式血压计给他重测血压后，告诉患者的柯氏因存在“听诊间隙”，在-mmHg之间无柯氏音，可能是过去测量血压时，只把水银柱打到mmHg稍高的水平开始测量，故测血压为/85mmHg，后来经过电子血压计的提示，把水银柱打到mmHg稍高的水平开始测量，故测血压为/85mmHg。

二、血压测量的基本原理

在流体力学中，流线是指在流体运动过程中，在一定瞬间依次排列的一系列流体质点的运动方向线（流体质点的运动轨迹）；流管是指在流体中被一束流线所包围的管状区域。

层流则指当流体在流管内流动速度较慢时，流体质点的运动有条不紊，流线与管轴平行，呈现出分层流动状态；在流管中呈层流状态的流体，好像分成了许多与管轴相平行的液层，其中与管壁接触的液层是不动的，而越接近中心的液层，流速就越大，即流体微团在层流状态下，基本保持沿管轴线的直线运动，而无横向运动。

湍流则是指当流管中流速增大，流体质点轨迹失去层状性质，发生互相混杂，且有纵向脉动，而变为不规则流动；其流动速率通常要比层流大好几个数量级，流体微团在宏观尺度上作不规则脉动是其主要特征；湍流中动量、热量和质量的输送与交换比层流剧烈的多；由于流体微团间激烈碰撞，加上其中气泡不断产生、聚合和破裂，湍流发声强度也大大超过层流。

人体动脉血压测定的间接测定法，通常使用俄国医师Korotkoff发明的测定法，装置包括能充气的袖袋和与之相连的测压计，将袖袋绑在患者的上臂，然后打气到阻断肱动脉血流为止，缓缓放出袖袋内的空气，利用放在肱动脉上的听诊器，可以听到当袖袋压刚小于肱动脉血压，血流冲过被压扁动脉时产生湍流引起的振动声（Korotkoff音），叫做收缩压；当袖带中的压力逐渐降低，血管完全恢复其原来的形状，湍流消失，因此血流音也随之急剧减弱，此时压力与舒张期的血压相一致。

三、解析柯氏音

1舒张压的确定

在血压测量时，收缩压以Korotkoff氏音第一相起始点为准一直无争议，但舒张压与Korotkoff氏音的对应关系，却几经变动；最早于年Erlanger提出减音点为舒张压；但近十余年来规定将Korotkoff氏音消失点定为舒张压，理由是：1）减音点为轻拍击音至完全减音的时程，是一“过程”，而消失点出现的时间较一致，是一个“点”，后者比前者更精确；2）有研究表明，反复握拳可是减音点消失，而对消失点影响不明显；3）消失点所得到的舒张压偏低，柯避免对高血压进行过度治疗，因为临床上血压同等数值的降低，比升高危险度更大；3）将袖带间接测量血压法与动脉直接穿测测量血压进行研究，发现减音点对应的血压较动脉直接测量舒张压约高出10mmHg左右，Korotkoff氏音消失点更精确。但是，在有些情况下，舒张压以减音点为准，在血流高动力状态时，如主动脉返流、和高排低阻型休克等情况下，Korotkoff氏音在变调后，持续相当长时间，甚至在10mmHg或更低点才消失，此时舒张压以减音点为准。有研究认为，减音点与消失点相差超过10mmHg时，舒张压应以减音点为准；此时血压记录为/70～40mmHg，其中70mmHg为变音点，40mmHg为消失点。

2柯氏音听诊

在临床上，尤其是主动脉瓣狭窄时，血压尤其是收缩压可极高，收缩压高而舒张压正常；而存在主动脉瓣返流时，舒张压常听不清。Korotkoff氏音不易听到的情况，常见于主动脉瓣口狭窄、肢体血流不良、患者处于休克状态、以及脉压差比较低等情况。此时可采取下列方法使Korotkoff氏音变响，如测量前握拳及放松10次（有研究表明此法不影响血压），袖带充气前把上肢抬高，快速地将袖带充气。其次由于血压的瞬间变化（水银柱的波动幅度）至少为2mmHg，故有学者认为血压的记录，在10范围内取3个点（0、5、0），比取6个点（0、2、4、6、8、0）更容易，应以最接近的5或10mmHg为准，临床上重要的血压诊断标准尾数为5和0（如新的高血压诊断标准为大于/80mmHg，尾数为0；过去临界高血压诊断标准舒张压一度为90-95mmHg，尾数为0和5），就是这个道理。

3柯氏音与胸件

测量血压时，每个人听觉不同，袖带充气和放气速度不一致，以及胸件位置等因素均影响止点的判定。在胸件的选择方面，因柯氏音由低中频成分所组成，使用钟型胸件听诊柯氏音最合乎逻辑，但较大的钟型胸件放在手臂上不易贴合，故临床上较少使用，但是需强调的是，当柯氏音声音很轻时，可选用钟型胸件。膜型胸件一般情况下对低中频影响不大，且使用方便，故一般情况下测量血压均使用膜型胸件。其次，测血压时胸件位置也影响柯氏音听诊，距袖带越远，柯氏音越柔和；完全置于袖带下，柯氏音最响；休克患者测量血压时袖带边缘常听不到柯氏音，此时置于袖带下，柯氏音可闻及。故目前多认为测量血压时，胸件应尽量靠近袖带边缘，部分置于袖带下也是可取。此法虽然不标准，但有研究认为胸件部分置于袖带下，对血压的影响不明显。

四、血压测量要点

1注意事项

测量血压时血压计的零点应与心脏在同一水平；充气袖带应缓慢减压（2-3mmHg/次），因袖带加压可造成紧迫感，及动脉痉挛，血压升高，缓慢减压，可消除血管紧迫和动脉痉挛，并防止水银柱出现气泡；要保持中等度呼吸，吸气时血压下降，常提示血容量不足。其次，血压计破损时，橡皮囊鼓出包布，此时血压读数会偏高；对于肥胖手臂，袖带太小，血压读数偏高，袖带太大，则差别不明显，太胖手臂的测量，袖带无法包裹上臂时，可将袖带放于前臂上，在桡动脉处听诊。另外，有个别人的柯氏音不是连续的的，在中间一段柯氏音可消失，这种现象称之为听诊间隙；例如某人血压为/90mmHg，柯氏音在-mmHg之间消失；测量时从mmHg以上开始测量，测出血压为/90mmHg；假如袖带只加压到mmHg，测出血压则为/90mmHg。在具体临床实践中为避免这种现象，血压测量通常需测两次，第一次要将袖带加压到mmHg以上，然后放气，锚定收缩压和舒张压相对应的大致两个点；第二次测量只需将袖带加压到前次测量收缩压之上略高水平即可，在与收缩压和舒张压对应的两个点水平，缓慢放气，仔细测量，找准对应值，最终判定血压。

2假性高血压现象

袖带测量血压的前提是加压将上臂肱动脉压闭，在压力下降过程中，肱动脉血流重建生成柯氏音第一相，被认为是收缩压；但是如果肱动脉高度硬化，像一根“钢管”，此时无论袖带如何加压，肱动脉不被压闭，一直有血流通过，此时测得的血压将比真实的血压为高，此现象称为假性高血压。有学者在一组60岁以上的老年中，比较了袖带间接测量法和动脉内穿刺直接测量法之间的差异，研究发现如果以差异10mmHg定为假性高血压，有近1/3的人存在假性高血压，个别患者的差异可高达mmHg以上。临床鉴别假性高血压，可采用Osler手法，即当将袖带加压到“收缩压”之上时，桡动脉应高摸不到，如能摸到桡动脉，则判定为假性高血压。

3双上肢血压的差别

研究发现，约10%～20%的人左右上臂血压差值大于10mmHg；正常人群两侧同时测量时有5%，分别测量时有25%收缩压相差10mmHg；收缩压相差20mmHg的情况，可见于5%正常人；正常人群两侧同时测量时有5%，分别测量时有15%舒张压相差10mmHg；双上肢的血压测量的差别，多见于高血压患者。当测量血压左右臂数字不一样时，算高的一侧。因为高的一侧血压水平反映了你血压水平的上限。还有研究发现，在有动脉疾病的患者，双侧上臂血压有固定性的差别（重复测量重复出现，总是某一侧高于另一侧）；如果双上臂血压差值过大，持续大于20mmHg，或者是固定性的明显差别，就需要警惕主动脉弓缩窄及上肢动脉闭塞（动脉炎、动脉粥样硬化阻塞）的可能；所以初测血压要求测双上臂，左右手臂血压数值不一致时，以数值高的一侧为准。

五、其他情况

1无血压计和听诊器时估测血压方法为，用手同时按肱动脉和桡动脉，观察桡动脉消失时，按压肱动脉的压力；按压肱动脉压力为轻度时，收缩压mmhg；中度时，收缩压为～mmhg；按压肱动脉压力为重度时，桡动脉才消失，收缩压估测mmHg。当股动脉可触及时，血压60mmHg。

2间接测压法测量血压值有趋于“正常”的倾向，即测得高压为mmHg，真实的动脉内测血压结果可能比其更高；测得低压为50mmHg，真实的动脉内测血压结果可能比其更低；故目前常用的袖带法不适宜休克病人，有研究表明自动袖带与动脉直接测压，相差高时可达30-50mmHg；有时患者可能已处于危险状态，但自动袖带测量的读数往往会显示“正常”，故危重病患者最好采取动脉直接测压。

3电子血压计的测量原理主要为Korotkov听音诊断法，和示波振幅法（Oscillometric法），前者似优于后者，即带袖带的电子血压计测量较为精确。

老子《道德经》讲到，“图难于其易，为大于其细；天下难事必作于易，天下大事必作于细。准确的血压测量是高血压治疗和控制的前提，了解血压的测定原理和注意事项对准确测量血压十分重要。

来源：医院第一医学中心急诊科孟庆义

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