预防血栓的发生主要在于使用适量肝素抗凝,拔除导管时局部喷出少量血液.②血栓形成和栓塞.可栓塞肾动脉、脑血管、肠系膜动脉和周围动脉.血栓形成或栓塞可能是导管血凝块直接播散的结果,适量的肝素化可减少或预防这一并发症

(二)关于北京安贞医院对被鉴定人孙留怀诊疗行为的评价:1.根据被鉴定人孙留怀的病史、临床表现及辅助检查结果,北京安贞医院对患者入院诊断成立、依据客观科学,符合医学诊疗规范2.根据被鉴定人孙留怀的患病特点及两次介入治疗失败的病史医方对其实施冠脉旁路移植手术,有手术适应症,手术方式选择恰当,符合医学诊疗规范3.医方在实施cabg手术前与患者一方谈话记录中对手术风险,可能出现的并发症和必要时使用ecmo浅谈动脉炎临床疹、iabp等措施均尽到了告知义务,并由家属签字,符合医学诊疗规范4.医方发现被鉴定人孙留怀左上肤循环障碍、缺血改变后,及时进行了相关辅助检查,并请相关科室会诊,给予了相应的治疗,处理恰当及时,符合医学诊疗规范5.被鉴定人孙留怀术后出现左上肢动脉栓塞,脑梗死等并发症,医方术前虽与家属作了沟通和交待,但结合该患者自身基础疾病(糖尿病史2年,动脉粥样硬化,脑梗塞病史2年)的高风险因素,医方缺乏高度谨慎的注意义务.针对其个体特点应作更具体详细的风险评估和告知义务故此,医方存在注意义务、告知义务不充分的过错行为6.审阅病历材料,2008年3月31日病程记录lam载:8pm始查体见左手皮温低,苍白,左尺、挠动脉搏动弱,11pm始左手指尖青上肢静脉栓塞紫,左上臂前臂发花,急行左上肢动脉b超检查,结果提示:左腋舷、挠、尺动脉管腔未见明显阻塞同日b超检查提示:左侧尺动脉、挠动脉血流纤细4月4日b超检查提示:左尺动脉血栓形成并完全阻塞左腋动脉可疑附壁血栓形成结合病人临床表现及查体情况,被鉴定人孙留怀系急性肢体动脉栓塞.周围动脉栓塞后,治疗的早晚与肢体的存活有密切关系故一经诊断,应立即采取有效的治疗措施来控制疾病的进一步发展目前医学界公认的,发病8-12小时是治疗的黄金时间通常,肢体动脉栓塞10小时后可见细胞变性,12小时后就有不同程度的坏死早期治疗是降低肢残的关键而fogarty导管取栓术是传统手术与介入治疗相结合的微创治疗方法,其手术操作简单,创伤小,技术要求低小儿脑动脉内膜炎,疗效好同时,被鉴定人孙留怀的左上肢及远端没有出现不可逆组织坏死,以及全身不能耐受此手术的绝对禁忌症,故被鉴定人孙留怀是fogarty球囊导致管取栓术的适应症综上情况分析,医方在对被鉴定人孙留怀实施抗凝,扩血管等对症治疗的同时,没有争分夺秒地挽救患者的肤体及降低肤体残端的平面,未采取更积极、有效的治疗措施,医疗行为存在过错7.关于被鉴定人孙留怀左上肢动脉栓塞和脑梗塞的发生与使用iabp与ecmo的分析:(1)《临床技术操作规范》心血节分册记载:iabp为一常用的机械辅助循环方法,由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端进行与心动周期相适应的充盈扩张和排空,使血液在主动脉内发生对相巨细胞颞动脉炎性变化,从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法其并发症及其预防和治疗有:①肢端缺血,缺血通常由于血栓脱落,球囊导管阻塞和周围血栓形成所致发现缺血表现需及时处理,拔除球囊导管(必要时持至另侧血管),取出血栓或栓子或行血管重建术球囊导管在动脉内必须始终处于搏动状态,停止反搏则应立即拔除导管其治疗取决于栓塞的部位及临床表现,必要时需拔除反博导管(2)体外膜肺氧合(ecmo)作为一种有效的心肺支持治疗手段,在各种严重的呼吸功能衰竭和心脏功能衰竭中具有重要的作用,与常规体外循环比较,ecmo支持治疗时间较长,技术复杂,并发症及死亡率都很高ecmo的并发症主要包括两部分,即患者机体的并发症和ecmo系统的各种异常上肢静脉曲张症状患者机体的并发症有出血、血栓,神经系统功能异常等在ecmo期间血小板功能显示血小板数量和聚集功能显着下降,血小板释放的三磷酸腺苷明显减少,ecmo中持续应用肝素,血液和异物表面接触血小板活性物质释放,凝血因子,消耗等因素使凝血功能发生很大变化虽然使用了组织相容性很好的人工材料,但长时间ecmo支持导致大量血液成份破坏仍难以避免,再加上康宁不充分的因素均可导致血栓形成,造成栓塞尽管ecmo期间维持一般认为安全的act位,但循环管道中光镜检查仍可发现栓子血栓脱落则会导致重要器官栓塞与各种ecmo并发症的发生有密切关系,主要表现为脑血管栓塞肢体血管栓塞,左心血栓等有资料研究报道:临床上对ecmo患者颈动脉周围炎使用肝素抗凝以防止循环中的血栓形成和栓塞正规的作法是:予充液的act要求≧500s,此后让其自然降到250s,再开始经微泵使用肝素维持act在180-200s在使用较低的灌注流量时通常要保持较长的act,如流量>500ml/min时act180-200s流量<100ml/min时,act则需保持240-260s.ecmo过程中,肝素的用量通常为80u(kg.h),每小时测一次act综上情况,患者出现的左上肢动脉栓塞和脑梗塞与医方对其使用iabp和ecmo的治疗存在相关性8.关于被鉴定人孙留怀所患基础性疾病糖尿病与栓塞发生的相关性分析:糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素自由基毒素,精神因素等各种致病因子作用于机体,导致胰岛功能减退,胰岛素抵抗等而引发的一系列代谢紊乱综合征其病症改变有血管病变,主要是动脉粥样硬化,累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、周围动脉等导致血节硬化,弹性差,管腔变窄,血流减慢,从而产生栓塞,常引起心、脑、肾严重并发症致死,周围动脉硬化可引起坏疽近期第71届美国糖尿病学会年会上介绍了全球胰岛素治疗领域最大的观察性研究显示,多达75%的糖尿病患者伴有心血管病,更有84%的患者伴有其他糖尿病相关并发症,而这些并发症正是糖尿病患者致死致残的主要原因故此,被鉴定人孙留怀住院时其自身存在导致血栓形成的潜在高危因素,同时,由于cabg术后患者要较长时问卧床等因素,均容易导致血栓的形成

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