患者金某某，男，年龄82岁，因腰痛伴左下肢放射痛及跛行1月余以腰椎滑脱（L5I°）腰椎管狭窄症（L4/5、L5/S1）于.3.4号收入院，既往史：40余年前因阑尾炎于外地行阑尾切除术。40余年前因“胃病”行胃大部切除手术治疗（具体不详）；10年前因右下肢静脉曲张在当地行手术治疗（具体不详）。患者于-03-:59在气管插管全麻下行腰椎后路椎板减压、切开复位+植骨融合内固定术，手术成功，术后恢复良好。患者于3.10号下床活动后出现胸闷、气喘不适，自诉肩背部疼痛伴恶心，有轻微胸闷、气短，精神差，测血氧示血氧饱和度93%，特联系心内科，ICU会诊。考虑肺栓塞？急复查心脏彩超示肺动脉高压、右室大，双下肢B超示肌腱静脉血栓、胸部增强CT示双肺动脉栓塞。于3.10号转入ICU，于3.10号18:55予以重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物18mg缓慢静推，进行溶栓治疗。溶栓后患者心率、血压、脉氧较前明显改善，血压维持在/90mmHg左右，氧饱和度在95%左右，患者临床症状缓解，考虑溶栓有效，监测凝血、生命体征变化，及时对症处理。因肺栓塞于年3月11日11时52分由ICU转入CCU。转入后继续予以抗凝、纠正心功能、抑酸保胃及对症支持治疗。密切观察病变变化，不适及时对症处理。于3.23号病情好转后出院。

是什么原因使本来手术很成功，术后也恢复良好的病人会无缘无故的突然出现意外情况，给病人及家属带来巨大的痛苦呢？这就是被我们称为“沉默的杀手”—肺栓塞。该病人发生肺栓塞的原因有哪些呢？大多数肺栓塞是因下肢深静脉血栓形成后，血栓脱落，经过静脉回流进入肺动脉而引起。

血栓形成的三个病理因素：血管壁损伤、血流缓慢、血液的高凝状态，再加上脊柱手术本身存在以下风险因素：

l、手术本身所带来的创伤、失血；

2、手术操作对血管造成的直接干扰；

3、术中俯卧对于下腔静脉、髂静脉和股静脉的压迫；

4、人工材料的植入，如骨水泥或人工骨的热量释放对血管的灼伤；

5、麻醉，特别是脊髓麻醉或全麻；

6、脊柱创伤合并脊髓神经损伤，或下肢瘫痪；

7、术后长时间卧床或制动。上述任何一个因素或几个因素均可导致深静脉血栓的形成。

8.年龄（尤其是大于80岁）为腰椎术后肺栓塞及下肢静脉血栓形成的独立危险因素。

思考：患者术后为什么发生了肺栓塞？

1.该案例提示我们，术后健康宣教尤为重要！！！患者缺乏预防血栓相关知识的掌握及重视度，应告知患者出现血栓后的严重危害，提高患者重视度，确保患者安全。患者家属更换频繁，造成责任护士对讲解相关疾病知识的阻碍，所以我们要反复的进行宣教。

2.未做到提前预防，术前护理评估不到位，对术后患者的护理干预措施不到位。由于脊柱手术下肢深静脉血栓的发生率较低，而且大部分无临床症状及体征，早期难于被发现和认识，因此应提高对脊柱手术深静脉血栓形成及发生特点的认识，强调预防为主，提高对其发生的预见性，重视患者围手术期的处理及术后的观察，特别是对于合并高危因素者，应重点交接，班班交接。

3.术后除了机械预防和药物预防措施外，责任护士应每天亲自指导患者积极的进行主动活动。即床上的踝泵运动。主要是膝关节深屈运动及足踝主、被动运动，足踝的屈伸、内外翻及环转运动能增加股静脉血流速度。其中以主动环转运动对股静脉血流速度的促进作用最强，预防作用最为理想。

经验分享：

1.急性肺栓塞可严重威胁患者生命，但是只要医护对一些易患人群，做好预防工作，又时刻严密观察，做到及时诊断，合理抢救与精心护理，仍然能使许多患者获得成功的抢救，当患者出现胸闷、胸痛和体温升高等可疑症状时，要及时通知医师，开展及时有效的规范治疗，以挽救病人的生命。

2.急性肺栓塞发生后，家属对肺栓塞毫无认识和心理准备患者易出现惊慌、恐惧等心理变化，护士要评估患者及家属的焦虑程度，及时向患者家属做好解释安慰工作，取得家属的理解和配合，本患者经及时救治和及时的和患者及家属沟通后，患者家属均表示理解，避免了医疗纠纷的发生。

3.溶栓治疗最主要的并发症是出血，特别是胃肠道、颅内出血，溶栓治疗前测凝血酶，溶栓治疗后每4小时测凝血酶一次，动态观察凝血功能，宜使患者血ATPP延长到正常的1.5-2.5倍，这样既能有效抗凝，也使出血并发症的危险降至最低，应注意观察注射部位、皮肤、粘膜有无出血及有无腹痛、头痛等症状，对出血性并发症的防治有较大意义

4.骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，发生静脉血栓栓塞症的危险性可持续3个月，深静脉血栓形成预防时间一般不少于7-10天，可延长至28-35天，做中大手术的高龄患者，都属于发生深静脉血栓中高度危险的患者，我们护理人员一定要警惕深静脉血栓和肺栓塞的发生。

杜军香腰椎骨折术后并发肺栓塞抢救成功的护理，实用护理杂志，（s1）：-

童玛玲预防术后深静脉血栓形成的护理，实用护理杂志，,13（12）：-

胡华成肺血管堵塞警惕肺栓塞和肺梗死的发生中国实用内科杂志,20（3）.-

作者：医院张清洁

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