提要：临床医生一定要重视医学基础理论学习，积极参加专家教学查房，把理论知识应用到实际工作中，才能做好每一位高血压患者的诊疗，达到最好的治疗效果，使血压得到控制，心脑肾得到保护。

高血压，一个熟悉而又陌生的主题。熟悉是因为身边庞大的高血压患者人群，而陌生却是因高血压没有被患者发现和高血压导致的疾病日益增多。

作为一位医生，徐鹏有幸被选派成为贵州省高血压诊疗中心首批短期进修学习班的学员，在医院高血压科学习期间，我们发现自己之前对于高血压的了解仅限于简单的定义、处理，粗浅的诊断、鉴别诊断和用药。

通过参加这次短期进修学习班，我们进一步了解掌握了高血压患者的检查、诊断、处理的总的原则和方法；继发性高血压的鉴别诊断思路；通过详细询问病史做到对高血压患者心血管疾病的早期发现；对不同级别和类型高血压患者的药物应用和效果评估。

但针对如何将所学更好的联系运用于临床实践工作，以及推进高血压分级诊疗的目的，我们通过在培训医院的实际工作做出以下总结：

首先，要重视基础理论知识学习。医学的基础来源于人体的病理生理，例如针对高血压所涉及心肌细胞和血管肌肉细胞所存在的不同受体分布及作用机制、RAAS系统的激活所出现的一系列的相互作用。

对于理论知识的细化让我们更深层次得了解高血压，认识到没有扎实的基础理论知识，就无法准确判断和分析疾病并理解相互上的内在联系，所以基础理论知识的掌握是非常重要的。

主动脉瓣关闭不全，主要病理生理改变是心脏舒张的时候，血液从动脉系统在通过关闭不全的主动脉反流到左心室，反流越大，对心脏的损害就越严重，这是属于前负荷。

决定反流量大小的因素有三个，一是关闭不全的程度，二是反流的压差，三是反流的时间。当然高血压患者由于血压高，外周阻力增大，反流自然就会多。把高血压患者的血压降下来，以后就大大减少主动脉瓣关闭不全的反流量，这样就保护那心脏。

第二，要参加专家教学查房。培训期间的学习使我们对高血压患者的病史询问有了新的认识和理解。人体是一个微妙而复杂的整体，任何一个变化都不会孤立的存在，例如是高血压导致的肾损害还是肾损害导致的高血压、糖尿病导致高血压还是高血压影响血糖控制等。

让我们感触最深医院指导工作时所诊治的一位老年患者。这位患者因为头昏、视物旋转入住我院神经内科，之前因头昏、胸闷等症状多次医院治疗，花费了人力、物力、财力，症状反复发作，血压仍反复波动较大。

余教授围绕以时间为主线的详细病史询问和鉴别，患者有20年的高血压病史，15年前出现了胸闷、气促，考虑冠心病；4年前诊断脑梗死，考虑原发性高血压可能性大。患者头昏、头痛符合血压早晚峰值时间，而冠心病、脑梗死为长期血压未合理控制导致的合并症。医院的专科检查忽略了高血压这一始动因素，究其原因是对高血压以及和其他疾病的内在联系没有深入的理解。

余教授指导予患者早晚高峰的控制监测，用药时兼顾患者靶器官损害的治疗。所以病史询问不但能帮助我们对高血压患者初步进行原发性与继发性的鉴别，还能找出相关靶器官损害的内在联系，为患者的诊疗提供依据。

一个看似普通的病史询问给高血压患者带来的不仅是减轻患者经济负担和路途奔波，同时更能避免和延缓患者靶器官损害，进而挽救的不仅是患者，同时更是一个家庭。

第三，要做好高血压的正确诊断。血压的测量、原发性高血压和部分继发性高血压的鉴别诊断，都涉及到血压的正确测量和体查。我们诊治高血压患者时，有时并没有严格按照让活动后的患者休息20分钟的规定，使得到的血压值存在误差。测量一侧手臂的血压值而忽略对侧和下肢，致使漏诊、误诊了部分先天或大动脉炎引起的血管狭窄而引起的血压升高，甚至可能出现的主动脉夹层等危急重症。

这让我们回想起2年前科室所接诊的一位患者，当时患者症状为咳嗽、咳痰，肺部听诊湿性啰音，考虑肺部炎症，既往有高血压病史。测量一侧手臂血压值高，未对另一侧手臂进行测量。患者因考虑肺部感染，例行CT检查提示主动脉夹层，医院行手术治疗挽救了生命。

第四，要落实到高血压治疗中。高血压的治疗不仅包括几大类高血压压药物的单独或联合应用，同时也包括部分外科手术和介入治疗。医院的高血压治疗工作中，普遍存在的现象是用药单一、搭配应用不合理，例如硝苯地平在高血压治疗中应用广泛，感觉效果不好就加量。

这让我们想到在进修学习时提到的高血压药物应用法则：单药达到最大剂量后再增加药物剂量所带来的降压效果，只能达到之前降压幅度的20%，而加倍增强的却是降压药物的不良反应，所以单药不是吃得越多降压效果更好。而另外一条法则为不同降压药物的合理搭配不但可以达到1+1=2的效果，同时还能减少药物剂量及药物不良反应，更好保护和延缓靶器官损害。

应用降压药物必备知识（一）

应用降压药物必备知识（二）

记得一次余教授在我们周边县市的亲临培训现场，我们带了一个问题去请教。一个老年高血压基础病史患者，合并冠心病心衰、动脉硬化，一种降压药物应用后患者24小时动态血压监测中脉压差最大的血压值达到/45mmHg。我们的问题是，这位患者应用降压药物的选择该如何在控制血压的同时，避免舒张压压过低引起冠脉供血不足诱发心肌梗死风险。余教授提醒我们，高血压药物应用法则中提到血压下降幅度和治疗前血压的水平密切相关，心脏病患者照样可以应用β受体阻滞剂或ACEI等血管活性药物。该患者脉压差大，考虑由动脉硬化引起，所以患者舒张压低仍可加用另一种治疗心脏病的药物。

听了余教授的讲解，我们悟透一个道理：理论知识与实际工作的结合需要不断思考并联系各类疾病之间的共性和个体差异性，而不是一味的照本宣科。

提到高血压治疗中的外科手术，更多的是将继发性高血压中继发因素的去除，例如血管狭窄的支架置入、肾上腺腺瘤的切除等。继发性高血压患者有血压高、血压波动大及血压难控制等特点，因此继发性高血压引起心脑肾损害的风险更大。在对继发性高血压患者进行外科手术前，一定要完全确认该继发因素是否是导致血压升高的直接原因，而不能以“考虑、可能是、应该”作为无力的支持点。

“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。我们肩上所承担的是一方百姓的健康和信任，为此我们要继续努力和学习，做好高血压的宣传、防治和监测管理工作，不断提高我们的诊疗水平，拓展诊断思路，为更多高血压患者提供更好的诊治。

仁怀市高血压诊疗中心

仁怀市高血压诊疗中心赵文强徐鹏

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