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椎间盘突出症传统治疗方式以椎间盘髓核部分摘除减压为原则，采用开放手术行髓核摘除术，以达到松解神经根与减压的目的，但存在创伤大、术后恢复时间长等并发症，术后可能并发粘连、瘢痕等所致的神经性疼痛。由于传统的开放手术治疗方法创伤大、并发症多，微创手术治疗椎间盘突出症越来越被人们重视。等离子射频消融术以其操作简单及出血少等优点被广泛应用。等离子射频消融技术最早应用于耳鼻喉科及心血管内科，在21世纪初，FDA批准应用于脊柱外科。年7月实施第一例腰椎消融治疗椎间盘突出取得成功，年底FDA批准应用于颈椎。下面将以颈椎间盘突出为例，介绍等离子射频髓核消融术的工作原理、适应证与禁忌症、操作步骤和并发症。

一、工作原理

CN属于冷融切技术，是运用能够产生等离子化的射频能量作用于椎间盘髓核内部，施加于含有离子(Na+、K+等)的软组织，在电极周围形成富含离子的等离子颗粒层，以足够等离子刀射频消融能量改变离子运动方向，从而分解髓核蛋白分子、切断蛋白分子链，以低温适度消融汽化（CO2、H2等），在椎间盘髓核上消融汽化组织，形成腔隙和孔道，降低椎间盘内的压力，从而缓解疼痛和减轻椎间盘组织对神经根的刺激。消融后回抽电极时，以低于等离子发生阈值的能量作用于组织，由于电阻的增高而导致热效应，沿孔道进行热化凝固，使椎间盘髓核组织的胶原收缩而固化，迅速而有效地降低椎间盘压力，达到解除神经根压迫、快速治愈椎间盘突出的目的。CN的优点是部分消融汽化髓核，维持了椎间隙的高度，从而减少了因纤维环和髓核移除后产生的椎间隙狭窄和椎弓根管变窄而压迫神经的可能。近年来有关椎间盘突出为何产生神经根性疼痛的机制研究也在不断深入，除了传统的机械压迫理论外，炎症刺激理论也越来越被认可，目前尚不能确定等离子消融是否可以改变髓核内炎症反应。

二、适应证与禁忌症

适应证：大多数学者认为CN主要适合于经保守治疗无效但又不符合开放性手术指证、纤维环完整的包容型椎间盘突出。

禁忌症（1）脊髓型颈椎病、脊髓受压严重者。（2）椎间盘脱出或游离至椎管者。（3）各种类型的骨性椎管狭窄者（4）颈椎不稳需要进行椎间融合者（5）精神异常或心理障碍者，不能配合穿刺者。（6）出血倾向、严重心脑血管疾病。

三、操作步骤与注意事项

1、体位与穿刺定位

穿刺定位可以在C型臂机或者CT机下进行定位，医院可以根据本科室习惯进行选择。本篇以在C型臂机下穿刺为例进行阐述。患者取仰卧位，颈肩部垫薄枕使头颈稍后伸。根据影像学资料以及颈部体表标志（喉结、甲状软骨、环状软骨）初步定位，把克氏针平行于椎间隙方向置于颈部侧方，侧位透视并沿克氏针画标记（部分科室也用细铁丝塑形为S型线排代替克氏针，这样更容易进行定位和确定目标椎间隙）。此时术者在标记线上用食指尖触摸颈动脉搏动，试图向深部按压将椎动脉向外拨开，并于此处标记为穿刺点。

2、穿刺椎间盘

消毒铺巾，于穿刺点注射1%利多卡因行局部浸润麻醉，通常不需要深部注射。术者左手用示指指尖触摸颈动脉搏动，向深部按压将颈动脉拨开并固定保护之，右手持穿刺针刺入皮肤皮下，按适合角度，从颈动脉鞘和内脏鞘中间进针达到椎间盘表面，术者此时可以感觉到有坚韧感。一般穿刺到椎间盘同侧的侧前方，此时需要通过透视确认穿刺针是否达到目标椎间盘表面，方向是否与终板平行，是否过于靠近上终板或下终板。如穿刺过程中皮下出血甚至出现血肿，应拔出穿刺针压迫数分钟后改变方向穿刺。如患者出现同侧上肢疼痛麻木，应停止进针并将穿刺针稍退改变方向穿刺。继续向深部穿刺，穿过纤维环到达深部髓核，理想位置穿刺终点为正位下于椎间隙中部，侧位透视下于椎间盘中后1/3交界处，且位于矢状位椎间盘中部。

3、置入消融刀头

将消融刀头线柄部与消融线缆连接，应检查刀头是否有破损（方法是仔细观察其外镀层是否缺损，并置于生理盐水中测试消融观察刀头反应）。术者左手固定穿刺针套管，旋出穿刺针针芯，插入等离子刀于套管针内，透视超出穿刺针远端等离子环状电极的等离子刀头（注意腰椎等离子刀头并不是环状），理想的刀头位置应为正为透视下位于椎间隙中部或偏向对侧，侧位透视下位于椎间盘后1/3处，且位于矢状位椎间隙中部。确认位置良好后，将刀头柄部与套管针尾端旋紧。

4、消融

设置能量为2档，踩热凝键0.5秒，若有明显神经根刺激症状或咽喉部不适感，应立即停止，再次透视并重置刀头。调试完成后再踩消融键20-30秒，同时正反各°缓慢旋转刀头，此时主要消融椎间盘后部髓核，如有需要可重复此步骤。将刀头连同套管针一起拔出约2mm，正侧位片透视确认刀头位于椎间隙中部，再次同法消融，必要时可设置能量为3档，此时主要消融椎间盘中部髓核。消融和热凝过程中，若病人突感疼痛剧烈，应立即停止手术，然后确认一切是否正常。（消融前必须进行测试，在踩消融键时必须确认，如将热凝键误踩为消融键进行消融，有可能引起严重后果）

5拔出刀头、套管针

消融完毕后，将刀头与套管针一同拔出。如有需要，可同法穿刺消融其他椎间隙。术毕，敷料覆盖，颈托制动。

四、并发症与防治

1、椎间盘炎

其原因尚不十分明确，可能与反复穿刺损伤终板、消融刀头过于靠近终板、消融时间过长造成邻近终板热损有关。预防措施即穿刺到纤维环表面或部分进入部分时进行透视，以明确其方向平行于终板并位于椎间隙中部；此外，消融时间应严格控制，时间过长并不能相应增加疗效，反而增加邻近组织热损伤的可能。

2、局部血肿

多数由于反复穿刺或定位不准确损伤周围毛细血管而引起，如血肿明显，将增加术后感染的机会。预防处理方法：应严格按照操作规范进行穿刺，术前定位准确，避免盲目穿刺。

3、Horner综合征

多数因穿刺过程中损伤椎旁交感神经所引起。一般为自限性，多于术后2-3周自愈。

4、刀头折弯与折断

产生这种现象的原因主要有以下几点（1）套管针穿刺方向不与终板平行，置入刀头过于靠近或碰到上、下终板。（2）穿刺内聚角过大，穿刺过深碰到对侧钩椎关节。（3）刀头已折弯，当完成一个间隙消融后，单独将刀头拔出导致刀头被套管针远端折断。避免措施：置入刀头前检查刀头是否完整，勿多次重复使用同一刀头；如发现刀头折弯现象也别慌张，可适当将套管针与刀头稍退出少许，并小心旋转刀头进行操作；操作结束后，刀头连同套管针一起拔出，并仔细检查刀头折弯情况。

5、其他可能存在的并发症

一过性神经症状、穿刺部位疼痛、神经根及硬脊膜损伤等。

总结：实验及临床研究表明等离子消融术是一种安全、有效的治疗方法，等离子消融术后其消融区域附近软骨细胞及其基质结构无明显变化，适当的消融时间及消融范围终板不会受到损害。文献报道，当等离子消融髓核温度为40-70°，仅对周围2mm范围内的组织产生作用，对距离刀头2mm以上的神经组织是安全的。在临床诊疗过程中，各位医生应严格把握手术适应症，遵守操作流程，具体问题具体分析，为每一位病人制定最佳治疗方案，减轻甚至解除病患疼痛，提高患者生活生产质量。

本文主要参考戎利民主编的《微创脊柱外科手术与图谱》

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