降压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂（CCB）、利尿剂、α受体阻滞剂，它们是控制血压的核心。每种降压药物都有各自的适应症和禁忌症，根据高血压病因、血压分级、起效时间、靶器官损害等选择合适的降压药物，才是高血压治疗的关键。年11月3日-4日，贵州省高血压诊疗中心主任余振球教医院心内科进行教学查房，其中发现了某些降压药物选择不合适的患者。

一、根据年龄选择降压药物

男性患者，32岁，因“发现血压升高8年，头痛6月”就诊。

现病史：患者8年前体检测血压/90mmHg，之前无感冒、发热，夜尿0次，未予诊治，未规律监测血压。4年前体检测血压/92mmHg，3月前体检测血压/94mmHg，均未予重视。6月前患者无明显诱因出现头痛，表现为额部、双侧颞部、枕部隐痛、呈阵发性，无明显时间规律，与体位改变无关，发作时无视物旋转、恶心、呕吐不适，行头颅CT未见异常。2医院心内科，门诊测血压/mmHg，予“苯磺酸氨氯地平5mg一日1次”治疗，测血压波动在-/75-mmHg，头痛未见明显缓解。20天前患者为进一医院心内科门诊，予加用“厄贝沙坦片0.15g一日1次”联合治疗，测血压波动在-/80-99mmHg，头痛仍未见明显缓解。病程中患者无劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、夜尿增多等不适。

既往史：初中未测血压，高中入学时测血压正常（具体不详）。无吸烟史。饮酒史8年，偶有饮酒，不成瘾。平素口味重。

家族中无高血压病史。

查体：右上肢血压/mmHg，左上肢血压/mmHg。

在详细询问完病史后，余教授考虑该患者为“原发性高血压”可能性大，患者高血压病史8年，降压药物治疗2月，但血压控制一直未达标，导致头痛未缓解。建议患者加用高选择性的β1受体阻滞剂富马酸比索洛尔2.5mg一日1次联合降压治疗。这是因为青年高血压以舒张压升高为主，交感神经兴奋及RAAS激活是青年高血压的重要发病机制，交感神经兴奋有α受体兴奋和β受体兴奋两种形式，α受体兴奋引起外周血管痉挛，导致舒张压升高；β受体兴奋促进心肌收缩增强，导致收缩压升高，另一方面β受体兴奋还可以通过肾动脉β1受体促进肾素释放，激活RAAS，促进血管紧张素II升高，收缩外周血管，升高舒张压。通过加服富马酸比索洛尔，可以达到有效控制患者血压的目的，并减缓头痛不适。

患者服富马酸比索洛尔后，血压降至/80mmHg以下。

二、根据高血压病因选择降压药物

男性患者，49岁，因“发现血压升高3年，胸闷、心悸1周”入院。

现病史：3年前患者自测血压-/？mmHg，未予诊治。1年半前患者自测血压-/？mmHg，自购“硝苯地平缓释片20mg一天1次”控制血压，血压降至/？mmHg，后自行增加剂量至一天2次，后血压降至-/？mmHg，1月后患者自测血压-/？mmHg，自行调整剂量至一次40mg一日2次，后觉颜面部燥热不适，自行停药，改为中药降压治疗，血压波动在-/-，之后不规律口服中药治疗，间断检测血压波动在-/-mmHg。1周前患者爬坡、快步行走时出现胸闷、心悸，偶感头晕，伴夜尿增多，无胸痛及夜间阵发性呼吸困难，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无昏迷、晕厥，为求进一步诊治就诊“医院急诊科”，测血压/mmHg，予“硝普钠”静滴控制血压，血压控制在-/95-mmHg。后转至“医院心内科”。病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，昼尿2-3次，夜尿2-3次，体重无明显增减。

既往史：46岁以前未测血压。20岁时“感冒”，病程持续1周，表现为发热、全身乏力。

个人史：无特殊。

家族史：无特殊。

入院查体：脉搏68次/分，血压/mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界向左下扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。病理征未引出。

辅助检查：血常规未见异常。

血生化:肌酐87.5umol/L，eGFR69.93mi/min，UA.6umol/L，K3.75mmol/L，总胆固醇5.01mmol/L，甘油三酯3.77mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.72mmol/L，肌酸激酶62U/L，肌酸激酶同工酶10.5U/L。

同型半胱氨酸：12.1umol/L。

基础RAAS（卧位）：肾素2.96ng/ml/hr，醛固酮.98pg/ml。

心电图：1、窦性心律HR61次/分；2、电轴不偏；3、I、II、III、avF、avL、V4-V6导联T波倒置。

心脏超声：左心房35mm，室间隔14mm，左室舒末径53mm，左心室后壁14mm，EF61%。超声提示：1、室间隔、左心室后壁增厚；2、左心室顺应性降低。

胸部CT平扫：1、双肺见散在云絮状模糊影，考虑炎症；2、左肾囊肿？

上腹部CT平扫：1、双肾多发囊肿；2、右肾结石；3、双测肾上腺未见明显异常。

住院期间降压方案：苯磺酸氨氯地平5mg一天一次，卡托普利片25mg一天三次

余教授听完汇报后查看患者，床旁正以硝酸甘油5ug/min静脉泵入控制血压，血压为/mmHg。并了解到患者多次偶测心率为59次/分，因此一直未加用β受体阻滞剂。于是，余教授带领大家一起阅腹部CT片，提示左肾囊肿、右肾萎缩，结合其20岁那次“刻苦铭心”的感冒病史，该患者右肾萎缩有两种原因：一是先天性肾萎缩，二是感冒导致的大动脉炎，致右肾动脉严重狭窄，建议完善肾动脉超声，以排查肾血管性高血压，及评估ACEI/ARB类降压药的使用指征。肾脏的灌注由入球小动脉和出球小动脉之间的压力差决定，肾动脉狭窄的病人主要依靠出球小动脉收缩维持囊内压，ACEI/ARB类降压药可同时扩张入球和出球小动脉，且对出球小动脉的作用大于入球小动脉，使用该类药物后，经过肾小球的血液将更快地流出，肾小球囊内压下降，滤过压亦降低，血液在肾小球内停留时间缩短，从而导致肾小球滤过率减少，使本该滤过的钾离子、尿素、肌酐等物质不能及时清除，使它们在血液中的浓度升高。因此，双肾动脉狭窄的病人禁止使用ACEI/ARB类降压药。待该患者排除双侧肾动脉狭窄后，建议以肝脏代谢为主的替米沙坦40mg一天2次代替卡托普利继续降压治疗，同时血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）使用后，血管紧张素II相对增多，使交感神经兴奋性增强，可加快心室率，为β受体阻滞剂的使用创造条件。

在钙通道拮抗剂方面，根据对心脏的抑制程度可分为三类：一是二氢吡啶类钙拮抗剂，即地平类药物；二是地尔硫卓，三是维拉帕米。其中以非洛地平对心脏抑制作用最小，主要作用于扩血管。故停用苯磺酸氨氯地平，改予非洛地平缓释片5mg一日2次降压治疗，避免降低心室率。

三、根据病情选择降压药物

女性患者，79岁，因“发现高血压5年，劳力性胸闷、气促2月”入院。心脏超声：左心房28mm，左心室舒末径44mm，左心室后壁10mm，EF56%。超声提示：1、左心室舒张功能减低，2、室间隔增厚；3、肺动脉瓣、三尖瓣轻度返流，4、二尖瓣中度返流，5、主动脉瓣重度返流，6、轻度肺动脉高压。住院期间予盐酸贝那普利10mg一日一次，苯磺酸氨氯地平5mg一日一次降压治疗。

在听完病例汇报后，余教授指出，该患者有重度主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全的病理生理机制是舒张期主动脉血流反流入左心室，使左心室舒张末压逐渐增加；收缩期时，左心室难以将左心房回血及主动脉反流血充分排空，致左心室容量负荷（前负荷）增加，心搏出量减少，左心室功能降低，最后可发展至左心功能不全。所以，患者劳力性胸闷、气促的原因考虑为慢性左心衰竭。静脉输液上可以选择硝酸甘油静滴减少心脏前、后负荷，口服药物上需要钙通道拮抗剂降压、扩张血管。

该患者共住院4天，而氨氯地平的起效时间需3天，相当于患者在住院期间氨氯地平还没有起到最好的降压作用。在这种情况下，若能及时予立即起效的非洛地平缓释片降压治疗，血压就可以得到快速、有效控制，从而改善患者心功能。

最后，余教授总结到，盘州市高血压诊疗中心在接诊高血压患者的临床实践中还存在不足，需重视基层医生专业知识的培养，严格按照标准问诊流程，规范病房及门诊病历的书写。在降压药物的选择上，要综合高血压病因及靶器官损害等诸多因素，选择合适的降压药物，使病人血压得到控制，继发性高血压的病因得到治疗，全面干预心血管疾病的危险因素，争取使更多高血医院进行治疗。

贵州省高血压诊疗中心李治菁