作者：杨农教授，张永昌，周明雷坚张乐蒙

简要病史

患者男，27岁

主诉：胸闷、气促1月余，于.3外院就诊

既往体健

无吸烟史

无肿瘤家族史

.4.2院外纤支镜

院外纤支镜+组织HE染色

.4.3PET-CT

.4.10院外EGFR

.4.10院外ALK

院外治疗治疗

.4.8–.5.2

PP（培美曲塞+顺铂）方案化疗2周期

.5.8颈部肿大，胸闷气促症状明显加重。

.5.11厄罗替尼mgpoqd

.5.20气促进一步加重

.5.11院外CT

.5.20院外CT

入院情况

.5.21患者第一次入住我科

体查：

PS=3，被动体位，全身浅表淋巴结无肿大

颈静脉未见明显充盈，前胸壁及腹壁可见静脉曲张

右肺叩诊浊音，呼吸音未闻及。

左肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。

心率次/分，律齐，无杂音

腹部未见明显异常

再活检（.05.22）

（右上肺）肺泡组织中见极少许异形细胞，倾向于分化较差的癌（腺癌可能性大）。

IGNITE临床研究

基因检测结果（.05.22）（血）

基因检测结果（.05.22）

血管彩超（.05.22）

右上肢体腋静脉、贵要静脉近段声像改变，考虑血栓形成

诊断：

1、原发性支气管肺癌右上肺中央型低分化腺癌cT4N2M1IV期（双肺骨转移胸腔积液）

EGFRexon21LRTM(-)ALK(-)

ROS1(-)c-MET(-)TP53mut

2、右上肢深静脉血栓形成

3、上腔静脉综合征

治疗

继续厄罗替尼mgpoqd

.5.22KeytrudamgD1ivgttq15d

MSKCC经验

MSKCC经验

Keynote

溶栓+抗凝治疗

.5.22

尿激酶溶栓

肝素+华法令3天

华法令维持，检测INR2-3之间

.6.1-6.9行姑息放射治疗

.6.9

.6.10

重组人P53腺病毒注射液静脉滴注

右侧胸腔局部注射及静脉滴注重组人血管内皮抑制素

TP53腺病毒治疗

重组人血管内皮抑制素

患者目前仍接受厄罗替尼及Keytruda治疗

案例总结：

精准医学，除了包涵熟练掌握高级别的询证医学证据为患者提供精准治疗，还应该包括指南盲区中亟待探索的未知领域，针对疾病的分子生物学特征及药理机制展开谨慎探索，为患者在最合理的时间寻找最合理的治疗策略，是精准医学在指南盲区的披荆斩棘的唯一出路。

案例中患者同时使用了液体活检和组织再活检，进一步明确基因变异及组织变异，并大胆尝试抗击肺癌治疗皇冠上的明珠——免疫治疗，同时针对性的使用多种靶向药物，使患者病情在极快速进展中趋于稳定，获得了下一步治疗的宝贵机会。

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