本期内容：高血压病

本期主讲医生：

医院杨相挺

高血压：是指体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高，是最常见的心血管疾病，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。目前高血压发病率较高，可分为原发性和继发性两大类。

诊断标准

即收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。注：一、此诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人，对于儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准，但通常低于成人高血压的诊断标准；二、必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。

高血压的病因和分类

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原发性高血压（高血压病）

占高血压患者的95%以上。病因不明，目前认为是：一定的遗传背景+多种后天环境因素作用→正常血压调节机制失代偿→高血压发生。

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继发性高血压

占比5%。血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因。及早明确诊断和主要针对原发病治疗等可以提高治愈率或防止病情发展。

1.肾实质疾病：如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病。

2.肾动脉狭窄：可为单侧或双侧性。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。

3.嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高。凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病。

4.原发性醛固酮增多症：系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。以长期高血压伴顽固的低血钾为特征。

5.库欣综合征：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。除高血压外，有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征。

6.主动脉缩窄：多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎引起。特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。

高血压病的临床表现和并发症

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一般表现

高血压病通常起病缓慢，早期常无症状，可以多年自觉良好而偶于体格检查时发现血压升高，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压患者可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但并不一定与血压水平相关。体检时可见及心音异常。

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并发症

1.心：可有左心室肥厚、扩大→充血性心力衰竭；冠状动脉硬化→心肌耗氧量增加→心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。

2.脑：高血压→小动脉微动脉瘤→破裂→脑出血；高血压→脑动脉粥样硬化→短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成；血压极度升高→高血压脑病，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转。

3.肾：长期持久血压升高→进行性肾硬化→加速肾动脉粥样硬化→蛋白尿、肾功能受损甚至肾衰竭。

4.视网膜：视网膜小动脉→痉挛到硬化→视网膜出血和渗出。

5.血管：严重高血压→可促使形成主动脉夹层并破裂→可致命。

实验室检查

一、为了高血压病的诊断、了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的，可进行相关实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂、电解质、儿茶酚胺测定、醛固酮测定、心电图、胸片、肾脏B超、肾上腺B超或CT、肾动脉造影、主动脉造影、眼底检查等。

二、动态血压监测：能够较敏感、客观地反映实际血压水平。

诊断和鉴别诊断

一、高血压诊断有赖于血压的正确测定。通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量血压。

二、一旦诊断有高血压，必须进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在，即鉴别是原发性还是继发性高血压。

高血压病的治疗

治疗目标：降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少心脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。

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非药物治疗

适用于各级高血压患者。可使血压一定程度降低并对减少心血管并发症有利。

1.合理膳食：如限制钠盐摄入；减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜、水果；限制饮酒。

2.减轻体重。

3.适当运动：可使收缩压和舒张压下降，且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。

4.其他：如气功、保持健康的心理状态、减少精神压力、戒烟等。

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降压药物治疗

1.利尿剂：如双克、螺内酯、速尿等。

2.β受体阻滞剂：如心得安、倍他乐克、比索洛尔等。

3.钙通道阻滞剂：如硝苯地平、氨氯地平等。

4.血管紧张素转换酶抑制剂：如卡托普利、贝那普利、培哚普利等。

5.血管紧张素II受体阻滞剂：如缬沙坦、坎地沙坦酯等。

6.ａ受体阻滞剂：如哌唑嗪、特拉唑嗪等。

7.其他：如可乐定、甲基多巴、利血平等。

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降压药物的选择和应用

1.用药选择：凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显副作用，不影响生活质量等；根据患者个体具体情况选用。

2.降压目标：由于血压水平与心、脑、肾并发症密切相关，由此，有效的治疗必须使血压降至正常范围，即降到/90mmHg以下，老年人也以此为标准。对于中青年患者（60岁），高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至/85mmHg以下。

3.应用方法：高血压病通常需要终身治疗，一般终止治疗后高血压仍将复发；长期服药者突然停药可发生停药综合征，即出现血压迅速升高，可引起严重后果；尽可能使用长效制剂控制血压，便于长期治疗并可减少血压波动。

四、高血压急症治疗：血压严重升高致高血压急症时必须迅速使血压下降，以便防止出现严重后果，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。常用药有：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔等，根据具体情况选用。

高血压病的预防

一、高血压病的确切病因尚不明确，因此病因预防缺乏有效方法。但有些发病因素已经比较明确，如精神因素、钠盐摄入量、肥胖等，可针对这些因素进行预防。

二、对高血压导致的心、脑、肾、视网膜等靶器官损害并发症的二级预防也十分重要。

三、可结合社区医疗保健网，在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导的高血压防治，如提倡减轻体重、减少食盐摄入、控制饮酒及适量运动等健康生活方式；提高大众对高血压及其后果的认识，做到及早发现和有效治疗，提高对高血压的知晓率、治疗率、控制率；同时积极开展大规模人群普查，对高血压患病人群的长期监测、随访，掌握流行病学的动态变化等对本病的预防也具有十分重要意义。