本文由首都医科医院麻醉科赵丽云编译，卿恩明审校

动脉瘤手术可发生一系列的并发症，其潜在风险对每例患者可产生很大的精神负担。与腹主动脉瘤相比，胸主动脉瘤围术期的并发症和死亡率更高。尽管近年来外科技术和围术期管理水平有了显著的提高，使此类手术的风险得以降低，但动脉瘤手术仍属于高危手术。随着微创和相对安全的动脉瘤腔内移植技术的兴起，动脉瘤和夹层动脉瘤的治疗出现了崭新的前景。由于动脉瘤血管腔内修复术通过远端动脉入路的一个小切口置入人工血管，因此，与传统的动脉重建手术相比，该技术具有创伤小的独特优势。对于合并复杂病变的动脉瘤患者，该技术可避免进一步行动脉周围的解剖分离、动脉阻塞时间延长、大量体液转移和血液丢失，这对患者的转归具有重要作用。恰当置入血管内支架可降低动脉瘤破裂的发生危险，封闭最初的动脉破口，压迫假腔，甚至可以达到传统手术的治疗效果。近年来，行血管腔内修复术已经积累了一定的经验，并允许与传统手术治疗的长期转归进行对比。上述研究显示，动脉瘤患者行血管腔内修复术可显著降低术后30天死亡率，其长期疗效被支架置入相关并发症的高发生率及腔内修复术后再干预抵消。

目前，胸主动脉或腹主动脉损害患者行血管腔内修复治疗的适应证不再局限于年龄大及合并系统性疾病（如，心、肺及肾功能不全）的患者，对于行血管腔内修复术有禁忌的胸腹主动脉瘤患者，仍然推荐手术治疗。若能达到安全送入和释放支架的技术标准，大多数动脉瘤患者和B型夹层动脉瘤患者均可考虑行血管腔内修复术。对于病变范围小或无其他合并症的年轻患者，手术修复更为合理，因为血管腔内修复术的远期转归目前尚未确定。

动脉瘤患者行血管腔内修复术须满足以下条件：①动脉瘤的形态是否有适合支架释放的“停放区”（Landingzone），支架安全释放并置入正确位置可避免主要动脉分支口的堵塞；②远端血管入路须充分满足操作需求，腹主动脉或髂动脉严重狭窄和梗阻均可阻止腔内支架血管系统的通过；③动脉弯曲也是血管腔内修复术的禁忌证，因为血管鞘插入后会出现打结，从而导致人为的动脉夹层。

对于出现胸痛症状并且瘤体直径＞5.5cm（较小直径局限于Marfan’s综合征）的胸主动脉瘤患者，应考虑修复治疗。对于尽管采取“最佳”药物治疗仍有胸痛症状的动脉夹层动脉瘤患者，若高度怀疑终末器官或远端肢体缺血或急性动脉瘤假腔扩张，均为血管腔内修复术的适应证。对于钝伤所致的动脉横断和动脉急性破裂，也可考虑血管腔内修复术。

外科技术

在行血管腔内修复术时，首先要暴露远端动脉（通常为股动脉），在腹股沟处作一小切口分离暴露的血管。若股动脉狭窄或有严重钙化，则需要进一步解剖腹膜以暴露髂动脉。然后采用X光透视对动脉的解剖进行确认，尤其应注意选择进行血管内支架置入的区域。肝素化后（IU）插入输送导管，使支架血管置于血管腔内，在X光指引下逐渐前行，使人工血管到达病变的动脉段，完成支架置入区域的定位，并确定重要动脉分支通畅。然后将人工血管从导管内释放，撤除输送装置，将人工血管撑开并固定于病变主动脉两端的正常主动脉上，血流即可从人工血管腔内流过，之后应用X光和/或食道超声（TEE，针对胸主动脉病变）来确认血管腔内修复是否成功，即将动脉病变血管壁与正常动脉血流隔绝。

需要对主动脉弓病变和降主动脉胸段夹层进行特殊考虑以排除最初的动脉内膜撕裂。对于内膜撕裂，若采用较短的支架行血管腔内修复，在假腔通常容易快速形成血栓，其长期封堵的效果并不明确，因此，通常需要较长的支架行血管腔内修复。通过阻止血流持续进入假腔，可以预防终末器官缺血、动脉梗死及破裂，同时还可延缓远期动脉瘤形成。对于合并主动脉弓病变的患者，可能需要外科手术干预，以保证颈动脉血流，如，颈动脉-颈动脉转流、颈动脉-锁骨下动脉转流或股动脉-腋动脉转流等。当需要修复主动脉全弓时，首先移植头臂动脉和左锁骨下动脉，即刻或2周后再进行弓部腔内修复。目前，弓部腔内修复尚未通过FDA批准，并且处于研发阶段。大多数胸主动脉瘤腔内修复的急性并发症与腔内修复系统置入停放区及支架血管置入等问题有关。在围术期30天内，发生与支架血管置入相关的严重不良事件者占10%~12%，其中卒中发生率为2.5%~8%，脊髓缺血发生率为1.5%，急性肾衰竭发生率为1.3%，血管内漏发生率为10%~20%。失血量约为~mL,凶险性大出血较少，若一旦发生，麻醉医师必须准备大直径静脉通路和足够的血液制品。

患者术前评估

对于开放性腹主动脉瘤手术，围术期评估的主要目标为，对患者的目前状况及重要脏器的预期风险进行确切评价。对于计划行血管腔内支架血管修复的患者，其风险与行开放性手术相似。因此，在麻醉方面，同样需要予以高度重视，包括术前评估和术中监测。此外，胸降主动脉的介入治疗还存在其他风险，如脊髓缺血损伤。血管腔内支架修复术后脊髓缺血损伤的发生率是否低于开放性手术，目前尚无确切的结论。

根据美国心脏病学会及美国心脏联合会的术前心脏风险评估，上述两种手术均属于高危手术。对于此类高危手术，若患者术前存在中高危的心脏危险因素，则术前有必要行无创和有创冠脉检查或介入治疗（PCI）。若患者的心脏状况很稳定，可采用药物治疗，对需要行紧急手术的患者尤为如此。患者施行PCI治疗可导致手术延迟2月至一年。术前行冠脉CT检查较冠脉造影更为普遍，因为其可以避免冠脉造影插管所致的损伤。目前认为，对行非心脏手术患者的心肌缺血风险进行术前评估，首选冠脉CT。

对于合并主动脉病变的患者，血管腔内支架修复术可能突然转变为剖腹探查或其他外科干预（如，髂动脉探查、主要血管的搭桥），因此，麻醉监测须完善，即使对于处于麻醉监护或行局部麻醉的患者，也需要进行右侧桡动脉压监测和中心静脉置管。肺动脉导管的置入应根据术前患者的合并症或估计术中转为开腹或开胸手术的可能性来决定。

尽管手术仅在腹股沟处做一小切口，但通常情况下，患者术野的准备为从乳头部至膝部，因为术中可能需要扩大切口。此外，监测体温也至关重要。

麻醉技术

对于行主动脉血管腔内支架修复的患者，可选择局部麻醉、区域麻醉或全身麻醉。随着手术医师技术的提高以及所采用设备的逐步完善，很多腔内修复手术需要在监测麻醉（MAC）或区域麻醉（如，硬膜外或腰麻）下完成。然而，谨记腔内修复过程中的疼痛刺激集中在某些时刻非常重要，需要分段镇痛，给予负荷剂量麻醉剂加持续输注可使患者很好地合作。雷米芬太尼0.03mg/（Kg·min）加咪达唑仑可提供良好的镇痛和镇静，为一种较好的麻醉方式。

麻醉方法的选择应该根据术前患者的合并症及计划采取的外科干预措施。需要对腹股沟区域进行探查和解剖或行股动脉-股动脉转流时，应选择区域麻醉或全身麻醉。当需要在TEE引导下行胸降主动脉血管腔内支架血管修复时，或术前考虑手术复杂，或有中转开腹或开胸的可能，应该考虑全身麻醉。若外科解剖延伸至后腹膜，则应该考虑高位区域麻醉或全身麻醉以提供完善的镇痛。若患者在局部麻醉加麻醉监护或区域麻醉下完成手术，应保证足够的镇静，因为长时间平躺于同一位置会导致躁动和疼痛，从而影响手术。而高位硬膜外麻醉的不足之处为，不能精确控制麻醉平面和呼吸抑制，应予注意。对于有严重并发症的患者，可选择硬膜外麻醉或连续腰麻，并且腰麻下血流动力学更稳定，更容易控制麻醉平面。

目前，麻醉方法选择能否影响行血管腔内修复术患者的预后尚未明确。尽管腔内修复较传统术式具有微创的特点，但外科医师更偏向于全身麻醉。有研究显示，全身麻醉可延长外科手术时间、ICU停留时间和总住院时间，并可使患者的并发症发生危险增加。入选例患者的Verhoeven等研究和纳入例患者、由RuppertV等进行的前瞻性多中心研究结果均证实，高龄和外科手术复杂为全身麻醉术后恢复缓慢的主要原因。也有全身麻醉致患者出现不良预后的报道，纳入例在全身麻醉下行腔内修复术患者的Walschot等的荟萃分析显示，全身麻醉为患者术后死亡率增加的独立危险因素之一。但有研究证实，就术中的意外事件和患者的预后而言，任何麻醉方法并没有显示出明显差异。

经食管超声监测

随着TEE技术的进步，由于食管接近主动脉，TEE成为诊断主动脉弓远端及腹主动脉近端病理改变的安全、可靠的工具之一，TEE对心包周围的渗出、主动脉瓣反流、夹层扩张、最初动脉壁撕裂的位置均具有很高的诊断率。它可提供支架导引位置的即刻图象，在支架释放前需要评估血管内支架的大小和位置。TEE较围术期血管造影具有独特的优势，因为其可提供血管及病灶的大小和位置，仅依赖于血管造影很难获得上述资料。与血管造影相反，血管内漏和医源性动脉夹层通过TEE很容易诊断，大肋间动脉有时也能成像，因此避免了主动脉内支架置入时发生的意外堵塞；但并非所有患者的肋间动脉均能被连续显示。在动脉内支架置入后，采用彩色多普勒成像可排除有无血流从动脉进入动脉瘤，假腔内有无血栓、病灶是否有残余漏。TEE对选择支架释放位置、确定假腔是否消失以及是否需要进一步行球囊扩张具有重要的决定作用。假腔内最初的血栓通过TEE很容易被发现。血管内超声最近推荐应用于主动脉腔内修复术，较TEE无明显优势，对合并复杂的解剖关系和腹部切口需要扩张的患者有益。

术中并发症与预后

由于需要借助血管造影来确定修复的位置和判断修复后是否有血管内漏，整个过程约需要~ml的造影剂。对于造影剂所致的肾功能衰竭需要予以高度重视，对长期由于动脉硬化和/或糖尿病导致肾血管病变的患者尤为如此。通过血管内支架成功解除动脉瘤后，动脉瘤内血栓造成的随后溶血会导致血红蛋白尿。此外，血红蛋白尿还会导致缺血再灌注损伤，上述因素均为导致患者术后肾功能损伤的危险因素。肾脏并发症发生率在腹主动脉瘤腔内修复术后达10%，在开腹手术后高达25%。因此，术中应保证足够液体并密切监测尿量。术中造影剂的利尿作用容易使麻醉医师误认为液体充足，术中建立中心静脉压监测可能有助于识别上述情况。此外，术中造影还增加工作人员的射线暴露。对47例行腔内修复术的患者进行统计发现，每例手术的平均暴露时间为40min。若保持一定距离并有铅板遮挡，麻醉医师在同一环境工作6个月可达到零辐射。

对于术中失血，也应予以高度重视，应该注意的是，腹主动脉瘤腔内修复术中的失血有时呈隐性。失血往往发生于导引鞘和人工血管进出股动脉时，而且出血会因手术单覆盖而不易被发现。出血与手术时间相关，如果突然出现血压下降，麻醉医师需意识到可能出现大血管破裂、穿孔或撕裂。需及时识别主动脉破裂，有时可能采用血管腔内球囊填塞和随后在破裂区外释放支架加以解决，但多数情况下需要紧急行开腹或开胸探查。

躯体诱发电位与运动诱发电位

目前，胸主动脉瘤修复术中最大的风险为中枢神经系统损害，而非心脏。因此，主动脉腔内修复术或外科手术都应该重视监测中枢神经系统和脊髓功能。预计胸主动脉病变需要置入较长的血管支架、曾行腔内修复术但部分动脉段血流不畅、预计血管支架置入段位于T8-L1时，进行脊髓监测尤为重要。

钳夹主动脉后，躯体诱发电位（SSEP）会快速消失，但低血压、温度变化及麻醉药物的影响等因素也会导致SSEP消失。研究者发现，在接受与未接受远端血管旁路转流的患者中，中枢神经系统损害存在显著差异。若未行远端转流，SSEP在5~30min内消失，在远端血管灌注充足的患者中，SSEP的表现与临床神经系统转归相一致。近年来，经颅运动诱发电位（tcMEP）成为胸主动脉手术临床监测的首选方法。外科医师应在SSEP监测下尽可能快速完成主动脉内修复。由于脊髓缺血2~5min内表现为肌源信号幅度降低，tcMEP方法有助于预测神经功能的预后。由于应用了上述监测手段，外科医师和麻醉医师能够及时发现问题并果断处理，如进行肋间动脉吻合、保证远端动脉灌注、提高动脉压和进行脑脊液（CSF）引流。与SSEP监测相比，肌源反应较快的原因为，突触传递对缺血反应较轴突传递更快、更敏感。灰质到白质神经间的连接对缺血反应最敏感。轴索到动作电位传递的能量利用很低，最终会导致细胞缺血。

纳入21例行动脉瘤腔内修复术患者的Weigang等研究显示，支架释放后即刻出现一过性tcMEP消失者有3例（14%），EPs恢复并且未遗留术后神经系统并发症，但有1例患者于21天后出现肢体麻痹。对于tcMEP和SSEP均消失的患者，即刻给予去甲肾上腺素升高血压，予硝酸甘油降低中心静脉压，并进行脑脊液引流，将脑脊液压力降至10cmH2O。

tcMEP明显的缺陷为，对吸入麻醉药和肌松药高度敏感。因此，应用EPs时需采用静脉麻醉药，避免吸入麻醉，可以应用笑气，但禁用于有神经传导缺陷的患者。如果在肌松药监测下出现肌颤搐，建议给予小剂量维库溴胺（30mg/（Kg·min）以保证80%肌颤搐将不会影响EPs的监测效果。

脊髓缺血

据报道，胸主动脉瘤腔内修复术后神经损伤的发生率低于开胸手术。Matsuda等报道，术后瘫痪发生率为3.7%，若胸主动脉远端被人工血管覆盖，则截瘫的发生率为6%。若供应阿达姆维支新月细胞（Adamkiewicz）的动脉受损，则截瘫的发生率为12.5%。动脉硬化性胸主动脉瘤手术后截瘫的发生率为2%~8.3%。在降主动脉的血管重建手术中，若供应脊髓前角的肋间动脉受损，将会导致脊髓损伤。脊髓前动脉的主要侧支为Adamkiewicz动脉根，源于T8-L1的肋间动脉。若该主要分支动脉源于动脉瘤壁，则可使脊髓损伤的风险显著增加。此外，供应远端脊索的动脉源于髂腰动脉、骶后动脉及髂内动脉的分支。有研究表明，曾有腹主动脉手术史的患者支架术后的截瘫发生率增加。若首次手术中损伤了供应脊髓血运的动脉分支，需要再次行支架手术时可导致截瘫的发生率增加。

若胸主动脉需要置入较长的人工血管，或人工血管节段连续连接成行也会导致脊髓缺血明显增加。置入较短的血管内支架和避免在T8和L2之间置入支架可以预防脊髓缺血的发生。

脑脊液引流成功应用于主动脉瘤腔内修复术值得提倡，对接受胸主动脉修复术的患者具有明显的效果。尽管最初的脑脊液压力不是很高，据报道，应用脑脊液引流可以明显缓解术后截瘫的临床症状，也可应用其他治疗手段。腔内修复术后脑脊液压力增高，可能是由于脊髓血运差导致交感神经兴奋或局部酸性物质导致静脉收缩。脑脊液引流需要持续至术后48~72h，并且需要保持术后血流动力学稳定，尤其应避免低血压。

脑脊液引流后脑血管的并发症

对于高位主动脉手术，卒中为术后的严重并发症之一，通常源于血栓栓塞，可导致缺血或出血。近年来有研究报道，颅内出血时，硬膜外导管仍然存在，脑脊液引流可能与出血有关。Dardik等对例患者进行了回顾性分析，结果发现，术后有8例（3.5%）患者发生蛛网膜下腔出血，多因素回归分析发现，大量脑脊液引流为导致出血的重要危险因素。然而若硬膜外导管仍然存在时，仅有1例患者出现神经系统症状。脑脊液引流为导致蛛网膜下腔出血、颅内出血、小脑幕下出血的原因之一。脑压降低后的牵拉效应导致静脉撕裂也可造成颅内出血。随后脑脊液丢失还会导致脑实质与脑膜分离，或小脑与小脑幕分离，上述因素都会造成静脉暂时梗阻，脑实质内的静脉压增加，从而导致静脉出血。最近Franzini等提出，静脉系统中对抗静脉逆流的静脉瓣可预防脊髓压力增高，并且应用脊髓静脉引流装置可避免硬脊膜上的引流孔，否则造成脑脊液漏会持续存在，除外采用打血补丁逆转脑脊液与血液之间的压力梯度。硬膜外打血补丁的主要作用并不是封闭硬脊膜，而是诱发硬膜外压力增高，无论用打血补丁是否与原始硬脊膜孔处有关，上述做法相当于重新建立了反静脉逆流的静脉瓣。

术后护理

成功解除动脉瘤后，被隔离的动脉瘤囊内将有血栓形成。血栓形成和其他临床因素（如，发烧和消耗性凝血病等）可导致血小板减少。也有学者认为，移植术后综合征与动脉瘤腔内操作及人工血管置入导致内皮细胞和肥大细胞激活而产生的炎症反应有关。此外，我们要高度重视其他高危患者，因为此类患者与行动脉瘤手术的患者具有类似的术后反应，建议术后应密切监护24~48h。

专家点评（首都医科医院麻醉科卿恩明教授）：

动脉瘤患者施行血管腔内修复术为近年来动脉瘤治疗的一项革新技术。该技术在麻醉处理方面也有其特点，作为麻醉者，首先应该了解此类疾病的病理生理和介入术的操作步骤，然后根据介入术式选择麻醉方法，介入术中严密监测患者重要器官的功能，控制好血压，维持血流动力学平稳等均可预防或减少术后并发症，也是手术和麻醉成功的关键。

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