白癜风的治疗药物 https://baike.baidu.com/item/%E9%A3%8E%E6%9D%A5%E4%BA%86%C2%B7%E5%B8%A6%E4%BD%A0%E8%B5%B0%E5%87%BA%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E9%98%B4%E9%9C%BE/20783753?fr=aladdin
病例重点

冠状动脉穿孔的分类和预后？发生穿孔后的处理方法有哪些？针对合并糖尿病的ACS患者，如何选择合理的抗血小板药物？

病例提供者：李腾飞首都医科医院

患者，男，67岁。主诉：阵发性胸痛3天，加重7小时。

现病史

此次入院前3天，患者静息状态下出现胸痛，位于胸骨后，范围巴掌大，无肩背部及上肢放射痛，无心悸、出汗、黑朦，无恶心、呕吐，自行服用速效救心丸10分钟后缓解，起初未予重视。

此次入院前7小时，患者夜间睡眠时再次突发胸闷痛，部位及性质同前，持续3小时不能缓解。我院急诊就诊，辅助检查显示CK-MB：23.2ng/ml，cTnI：0.86ng/ml，NT-proBNP：ng/L，心电图显示：I、avL、V4-V6导联ST段压低0.05mv-0.1mv，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，给予阿司匹林mg+氯吡格雷mg嚼服，患者胸痛逐步缓解。

既往史

有高血压病史17年，2型糖尿病病史13年，高脂血症病史5年。有吸烟史20年，平均20支/日，否认酗酒史。

体格检查

T：36.8℃，P：81次/分，R：18次/分，BP：/88mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率：81次/分，律齐，心音力可，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛，双下肢不肿。

辅助检查

CK：.7U/L，CK-MB：20.6U/L，cTnI：1.75ng/ml。心彩超：主动脉瓣退行性变，左心室舒张功能减低，二尖瓣少量返流，EF：65%。

心电图

诊断

1、急性非ST段抬高型心肌梗死，KillipI级；2、高血压病3级，很高危；3、2型糖尿病；4、高脂血症。

治疗经过

根据患者症状、心电图、心肌酶谱等结果判断，急性非ST段抬型高心肌梗死诊断明确。虽然患者胸痛持续时间超过20分钟，但是症状已经缓解，且无低血压、心动过缓、心动过速，无缺血造成的肺水肿，无新出现的二尖瓣返流，听诊未及S3心音，并且症状发作时心电图多个导联ST压低≤1mm，心肌酶谱仅轻度升高，危险分层属于中危组，故先予以规范化药物治疗，择期行冠状动脉造影检查。

药物治疗方案：阿司匹林肠溶片mgqd，氯吡格雷75mgqd，低分子肝素IUq12h，阿托伐他汀20mgqn，酒石酸美托洛尔6.25mgbid，缬沙坦80mgqd，苯磺酸氨氯地平5mgqd，并予以胰岛素联合阿卡波糖控制血糖。

保守治疗7天后，行冠状动脉造影检查。结果显示左回旋支及右冠均有严重狭窄病变，但考虑右冠状动脉中段病变狭窄重，位置关键，故先行处理右冠病变。

制定的手术策略如下：1、术中如出现缓慢性心率失常，予以临时起搏器治疗；2、左室后支（PLA）远段病变行PTCA治疗以改善远端血流；3、尝试正向开通后降支（PDA）-CTO病变，视情况决定下一步治疗方案；4、右冠状动脉（RCA）近中段病变拟双支架串联植入。

实际PCI术治疗过程

JR4/6F指引导管置于RCA开口，BMW导丝送至PLA远端，2.0×15mmEmerge球囊扩张RCA病变全程，患者心率＜40次/分，植入临时起搏器维持心率。

在Finecross微导管支撑下，经反复尝试，SIONblack导丝成功通过PDA闭塞段送至PDA远端，先后予1.25×10mmSprinter及2.0×15mmEmerge球囊球囊扩张PDA病变全程，PDA远端血流改善，串联植入3.5×18mmFirehawkDES及3.5×23mmFirehawkDES覆盖RCA近中段病变。

造影显示右冠状动脉远端III型穿孔，首先予2.0×15mmEmerge球囊封堵30分钟，封堵未成功，此后将Finecross微导管导至冠脉破口处，予负压吸引封堵破口20分钟仍未成功，最终通过Finecross微导管将明胶海绵缓慢注入破口处，造影显示破口远端强化区域固定无扩散，未见造影剂渗漏，提示破口处被成功封堵。继续观察30分钟，患者无不适症状，复查床边超声心动图，未见心包积液，遂结束手术。

术后患者病情稳定，多次复查超声心动图未见心包积液。

主要PCI图临床思辨

NSTEMI危险分层及治疗策略选择

急性非ST段抬高型心肌梗死临床情况复杂，部分患者临床表现较轻，预后接近稳定型心绞痛；而部分患者危险程度高，预后差，短期内可能出现心肌梗死并发症、再梗死、甚至死亡。因此，危险分层在NSTEMI患者的临床评估以及治疗策略制定过程中至关重要。

ACS患者近期死亡或心肌梗死风险的分层可参照《年不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死治疗指南》中的相关内容：1、针对高危患者，早期介入治疗策略优于早期保守策略；2、针对中低危患者，可考虑早期介入，也可行规范化药物治疗，待病情稳定后，进行常规负荷实验检查，并行冠脉介入治疗。

冠状动脉穿孔分类及预后

冠状动脉穿孔是冠脉介入治疗中少见但异常严重的并发症，主要表现为造影剂经冠状动脉撕裂处泄露至血管外，根据造影显示结果的不同分为3类：

I型：较常见，限于动脉外膜下，可见局部溃疡状或蘑菇状突出状造影剂显影或滞留。本型预后尚可，有迟发心脏填塞可能，需严密监测患者生命体征及心包情况。

II型：心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏，此类穿孔在经过球囊封堵处理等处理后，心包填塞及死亡风险较低。

III型：造影剂经破孔呈喷射状持续外流，心包腔迅速显影。本型穿孔的临床征象最为凶险，易进展迅速并出现心包填塞，常需急诊外科手术处理。

冠状动脉穿孔处理方法

1）球囊封堵：持续低压力球囊扩张是冠脉穿孔处理的首选方法。将球囊（球囊/血管比=0.9-1.0）送至穿孔部位的近端，以2atm-6atm压力间断10min-15min充盈球囊，如未完全封闭破口，可再次以低压持续扩张15min-45min，封堵前需判断远端血管管径及供血范围，长时间封堵可能造成破裂血管远端供血严重缺血，此时最好应用灌注球囊以防止时间过长导致远端血流灌注不足。

此外需注意慢性闭塞病变，存在侧支供血患者，病变近端封堵不能完全封闭破口处供血。例如本病例中患者，PDA慢性闭塞病变，血管本身细小，管腔直径＜2.5mm，造影显示可见左冠造影侧支供血。因此，球囊封堵虽然可以封堵近端血流，但未能阻断远端侧支供血，故此方法未能有效封堵破口处。

2）带膜支架植入：对于球囊封堵失败，且血管直径＞2.5mm的患者，可选择应用带膜支架封堵破口，但由于带膜支架外径大而硬，通过性极差，在病人病情危急情况下操作，对术者是极大的考验。建议带膜支架植入术后双联抗血小板药物治疗3至6个月，带膜支架的再狭窄率较高，故建议术后严格实行DAPT方案。

3）栓塞封堵：对于较细小的冠状动脉远端穿孔，可选用冠状动脉栓塞进行封堵治疗，目前临床常见封堵物主要有明胶海绵、凝血酶、弹簧圈、纤维蛋白胶、三丙烯微球、无水酒精、自身凝血块和皮下脂肪组织。

本例患者在导丝引导下，将微导管精确定位于PDA远端破口处，栓塞局部血管不会影响到大面积心肌缺血，并且明胶海绵可以吸收，无排异性，在透视下经微导管缓慢注射明胶海绵匀浆，注意微导管头端位置，如导管头端回弹可能引起更多面积缺血。

此外，本院曾有应用弹簧圈成功封堵左前降支破口经验，可将内腔2.4F以上的微导管头端送至冠脉远端破口处，用钢丝送弹簧圈之微导管外封堵破口。

4）外科手术治疗：对于I型、II型穿孔，常规方法一般能够止血，III型者若无带膜支架覆盖，破口难以愈合，易引起心包填塞等危及生命的情况，多需外科急诊手术缝补破口，同时可行旁路移植术。

用药小贴士

糖尿病是发生颅内出血的危险因素之一，男性糖尿病患者颅内出血风险是非糖尿病患者的1.8倍，女性为2.2倍。

既往研究显示，自发性颅内出血是糖尿病患者住院死亡的重要因素。因此，糖尿病患者进行抗栓治疗时需谨慎。

PLATO研究显示，替格瑞洛组和氯吡格雷组的总出血事件无显著差异。但是，替格瑞洛组的颅内出血率高于氯吡格雷组（26例vs14例，P=0.06），包括致死性颅内出血（11例vs1例，P=0.02）。

预览时标签不可点

转载请注明:http://www.roikv.com//mjccby/10774.html