对于需要长期透析的患者，血管通路的形式有以下三种：自体动静脉内瘘、人工血管动静脉内瘘以及带涤纶套皮下隧道导管。在近期的相关学术会议上，来自重庆医院血管外科的刘杨东教授分享了如何构建人工血管动静脉内瘘。

中国现状

国内自体动静脉内瘘＞80％、移植物AVF＞10％、带隧道涤纶套导管＜10％。未来5年内，首次通路内瘘比例＞50％。

当自体血管条件不佳时，人工血管是一项非常不错的选择，同时应尽量避免中心静脉插管。人工血管通路动静脉内瘘（AVG），1年的总体通畅率在59％～90％，2年的累计通畅率在50％～82％。在下肢，大腿上段通畅率在48％～69％，大腿中段在43％～67％，而根据Englesbe团队的报道，2年的累计通畅率为26％。

未来5～10年，中国AVG手术将会大大增加。所以，需要面临如何提高AVG手术成功率、如何维护AVG以及延长使用时间这些问题。

人工血管动静脉内瘘何时建立？

根据SVSClinicalPracticeGuideline所描述，建立永久性血管通路时，如果自体血管条件不允许，需要建立人工血管通路，则应推迟到需要接受透析治疗前，但不早于透析治疗前3～6周。

如何优化建立动静脉通路的手术策略？

目前，临床上，前臂AVG＞上臂AVF。因为，前壁AVG可保留上臂静脉用于将来自体血管通路；有助于增加静脉的口径并使将来改建的上臂自体血管通路成功率达到最高；在不使用导管或下肢和躯干等部位通路前多提供1～3年的血压透析通路。当然，还需结合中心实际情况，考虑护理、后续维护能力，如不能做到，不建议手术。

术前评估

全身情况评估

心脏评估：冠心病、心衰、心梗、心律失常、心瓣膜病；心电图（心功能）：射线分数、左室及室间隔厚度。

既往PVD病史：ASO、TAO、DVT、血栓性浅静脉炎、多发性大动脉炎。

其他：低蛋白血症、贫血——贫血性心脏病、纠正高容量负荷、控制高血压、顽固性低血压——长透管、动脉浅表化等。

局部情况：皮肤病、感染。

血管评估

1、静脉评估

外周静脉：病史，血栓性浅静脉炎、反复穿刺抽血、PICC肢体肿胀、浅静脉怒张；超声：V-mapping，直径、走行、流量、瓣膜、锁骨下V以远深浅静脉通畅情况；CTV；吻合部位静脉直径：3mm。

中心静脉：以下情况有静脉CTV或DSA指征：双侧肢体周径明显差异；拟手术侧肢体水肿；拟手术侧肢体、颈、胸有外伤或手术史；拟手术侧肩、胸部见浅静脉曲张；拟手术侧肢体既往内瘘手术史。

2、动脉评估

上肢动脉：肢体皮肤颜色、皮温；动脉搏动；Allen试验；动脉测压；超声检查。

下肢动脉：下肢AVG避免PVG病史的患者，ABI＜0.8；彩色超声；吻合部位直径3mm，没有明显斑块。

AVG通路：部位选择原则上，选择好的流出道、好的流入道、尽可能多的穿刺空间、便于穿刺和护理、尽量避开患者隐私部位。AVG手术部位选择，最常用的上肢通路是：肱动脉－肘正中静脉。

手术要点

根据重庆医院的经验，术中会选择先吻合静脉端，再吻合动脉端。吻合后，再做隧道。根据患者的情况，选择是否阻断静脉前肝素化。待动、静脉都吻合好后再开放。Graft预冲肝素盐水。使用隧道引流，并预防性使用抗生素。

隧道器能够便捷地建立皮下隧道，使隧道建立安全可控，精准控制走行、深度、大小；降低创伤程度，减少出血、血肿、感染、组织肿胀等并发症；保护人工血管完整性，外鞘引导人工血管置入，减少牵拉。

同时对吻合口和隧道的引流，也可减轻肿胀、血肿、感染、血清肿发生的程度。

总　结

今后临床上，AVG的使用将会逐渐增加。注意做好术前评估、隧道设计。术中选择AVG专用血管、隧道器，操作时要精细。使用隧道引流，能更好地帮助减轻手术部位的肿胀。