DadiHelgason,etal.AcuteKidneyInjuryFollowingAcuteRepairofTypeAAorticDissection.TheAnnalsofThoracicSurgery

译者：中医院赵锐

摘要

目的：

本研究的目的是使用NORCAAD注册登记研究检查急性A型主动脉夹层(ATAAD)手术后急性肾损伤(AKI)患者的发病率、危险因素和预后。

方法：

年至年在8个北欧中心接受ATAAD手术的患者根据RIFLE标准进行AKI分析。排除术中死亡的患者、基线或术后血清肌酐(SCr)缺失的患者和术前RRT的患者。

结果：

/(40.6%)例患者发生急性肾损伤，例(11.0%)患者需要术后透析。术前有42例(5.1%)患者发生肾灌注不良，其中69.0%的患者出现术后急性肾损伤。在多因素分析中与患者相关的AKI预测因子包括年龄，（每10年，OR=1.30，95%CI:1.15-1.48)，BMI30kg/m2(OR=2.16，95%CI:1.51-3.09)，肾不良灌注(OR=4.39，95%CI:2.23-9.07)和其他不良灌注(OR:2.10，95%CI:1.55-2.87)围手术期预测因子是体外循环时间(每10分钟，OR=1.04，95%CI:1..07)和红细胞输注(OR=1.08，95%CI:1.06-1.10)。急性肾损伤组的30天死亡率为17.0%，而非急性肾损伤组为6.6%(p0.)。在30天的幸存者中，AKI是远期死亡率的独立预测因子(HR=1.86，95%可信区间:1.24-2.79)。

结论：

AKI是ATAAD手术后的常见并发症，远期预后结果的不良因素。值得注意的是，有三分之一的患者出现了肾脏不良灌注，但没有出现术后AKI，这可能是由于通过手术修复恢复了肾脏血流。AKI围手术期后死亡风险持续存在，表明需要对这些患者进行密切的临床随访。

引言

ATAAD是一种威胁生命的主动脉疾病，术后30天死亡率10-35%，术后主要并发症的发生率也很高。急性肾损伤AKI是术后早期并发症之一，范围从轻度肾功能障碍到需要肾脏替代治疗的肾功能丧失RTT。据报道，ATAAD术后AKI的发生率在40-55%之间，但这些数字是基于相对少量患者的单中心分析；大的多中心主动脉夹层登记，如国际急性主动脉夹层登记(IRAD)，迄今为止还没有关于ATAAD修复术后急性肾损伤患者的发病率和预后的报告。这大大高于大多数其他的主要心血管手术，如冠状动脉旁路移植术(10-20%)或主动脉瓣置换术(17-23%)。ATAAD术后AKI的病因也比冠状动脉旁路移植术和AVR等手术后更复杂，这可能是由于手术本身的复杂性和夹层引起的各种不良灌注综合征的潜在病理生理学。这包括单肾或者双肾的不良灌注。重要的是，在以前的研究中没有很好的记录有多少术前肾灌注不良的患者在术后出现AKI。

北欧急性A型主动脉夹层联盟(NORCAAD)包括八个学术心脏手术中心，并包含-年接受ATAAD手术的患者信息。本研究的目的是评估ATAAD术后急性肾损伤的发生率和危险因素，以及急性肾损伤与肾灌注不良相关的风险。此外，该研究尝试确定急性肾损伤对短期和长期生存率的影响。

讨论

这项多中心研究报告了ATAAD术后AKI的发病率较高(41%)，但也强调了其与早期并发症发生率和较差的短期和远期生存率的关系。在ATAAD的报告中，大多数发生AKI的危险因素是不可改变的，如年龄较大、肥胖以及解剖本身引起的局部或全身性灌注不当。然而，在接受大量红细胞输注或CPB时间较长的患者中，也发现了AKI风险的增加。值得注意的是，只有5%的患者在术前CT上有肾脏灌注不良，其中三分之二的患者在术后出现AKI。

我们在ATAAD疏忽后的AKI发生率(41%)与以前的研究一致，包括最近的meta分析，AKI术后发生率为40-55%。然而，zhao等报道了67%的比率，根据AKIN标准而不是RIfle标准来定义AKI的。肾灌注不良是术后急性肾损伤的独立危险因素，69%术前有肾灌注不良的患者出现急性肾损伤，通常是最严重的阶段(衰竭)。然而，与Quian等人最近研究报告的22%相比，肾脏不良灌注的发生率为5%，但他们对肾脏不良灌注的定义更广泛，还包括术前SCr的增加。事实上，大多数急性肾损伤患者(91%)没有术前肾灌注不良的迹象，这表明该队列中急性肾损伤的原因是多因素的，不一定与术前肾灌注不良直接相关。值得注意的是，我们31%的肾灌注不良患者没有出现AKI。原因尚不清楚，但可以推测，由于外科修复、主动脉血管内开窗术或肾动脉支架术，假腔血流持续通畅或者真腔血流改善引起的。尽管肾脏灌注不良与术后急性肾损伤AKI高度相关，但作者不建议在进行夹层手术前对肾脏灌注不良进行修复，因为ATAAD是一个致命的疾病，夹层手术应该优先。在多变量分析中，除了肾灌注不良以外的灌注不良综合征也与AKI风险增加相关。与接受其他类型心脏手术的患者相比，低血容量性休克和心脏灌注不良更常见于与ATAAD相关的情况，可能导致肾脏灌注不足，进而可能影响肾功能。

与以前的研究相似，我们发现年龄、肥胖、高血压和CPB时间延长是急性肾损伤的独立预测因素。CPB可因非搏动性血流和炎症因子的激活而增加AKI的风险。然而，手术中心之间的差异和每个手术医生的经验，这可能会影响CPB时间，没有考虑在内。值得注意的是，入院时低血压休克(定义为收缩压90毫米汞柱)与本研究中的急性肾损伤无关。然而，从入院到手术期间评估患者状况的不良灌注综合征和Pennclassification可被认为比单一血压测量更准确地反映了患者的循环状况。此外，名患者入院时的血压测量值缺失，27名入院时低血压休克的患者术中死亡。因此，这些患者被排除在分析之外，这可能会影响统计评估，并解释低血压和AKI之间的模糊联系。

与许多其他研究不同，术前肾小球滤过率低于60毫升/分钟/1.73平方米不是AKI的独立预测因子。对此的一个可能解释是，入院时的SCr值被用作入院时的基线值，在ATAAD术前不久，许多患者处于危急状态。这与CABG和主动脉瓣置换AVR手术不同，这两个手术都是择期的，术前的Scr值（译者注：不应该是eGFR么）都是稳定的，因此，本研究中使用的基线SCr不一定反映真正的基线肾功能。另一方面，敏感性分析显示术前SCr升高是术后透析的预测因素。在我们的队列中，术前肾功能降低的患者有更高的风险发展为最严重的急性肾损伤，但不是较轻的阶段。

输血是术中出血和手术复杂性的间接标志，也是目前已知的AKI的危险因素。，我们的研究表明红细胞输血的数量与AKI独立相关。此外，输血已被证明会引发促炎状态，增加氧化应激，从而增加急性肾损伤的可能性。根据这项研究，NORCAAD小组最近发表的一项研究表明，术前双重抗血小板治疗增加了大出血和输血的风险，这与AKI的风险增加有关。虽然术中深度低温的患者在单变量分析中发生急性肾损伤的可能性较低，但在多变量分析中深度低温与急性肾损伤的低风险没有显著相关性。

在这项研究中，AKI与30天死亡率增加有关，这与王等人最近的meta分析一致。来自日本的两项较小的研究报告说，AKI患者预测的长期生存率较低，但仍缺乏关于AKI患者ATAAD术后远期预后的数据。在我们的研究中，急性肾损伤患者和非急性肾损伤患者3年生存率的绝对差异为13.9%。重要的是，我们的多变量分析表明，排除30天死亡率后，AKI独立预测长期生存率下降和高龄。在一项回顾性研究中，不可能评估AKI是否是不良结果的原因，或者如果患者的预后比AKI患者更差，因为他们一开始就病得更严重，有更复杂的手术和其他术后并发症。术前使用RAS抑制剂治疗与良好的长期生存率独立相关。RAS抑制剂的使用可能会降低主动脉瘤扩张和破裂的风险，它们也可能改善心肌梗死后的心脏重塑，从而提高生存率。但是，NORCAAD数据库中没有关于术后药物治疗的信息，因此生存率和RAS抑制剂治疗之间的联系值得进一步研究。

这项研究的主要不足是其回顾性设计，12%的患者缺乏术前和/或术后SCr结果。此外，用作基线值的SCr测量值是在入院时测量的。理想的基线SCr值反映了患者在稳定状态下的肾小球滤过率，而在我们的一些患者中，他们的SCr可能已经升高了。这可能导致低估了这些患者AKI的真实绝对发病率和严重程度，并可以解释为什么eGFR不是术后AKI的危险因素。13%的患者缺少关于肾灌注不良的信息。在某些情况下，肾灌注不良综合征的诊断可能不准确，因为它取决于CT扫描的质量。

此外，我们对肾脏不良灌注的定义是严格的，有可能一些肾血流受损的患者没有被归类为肾脏不良灌注。该数据缺失关于可能介导急性肾损伤风险的治疗的全面信息，例如液体复苏、主动脉血管内开窗术或肾动脉支架术。此外，该研究缺少肾功能的长期随访，因此关于慢性肾脏病、长期RRT要求和肾脏恢复的信息并不完善，这些是该队列的重要结果指标。目前的研究有几个重要的优势，包括纳入了多例ATAAD连续手术的多中心数据。此外，由于该研究均在北欧进行了注册登记，所以基本上能得到%的远期随访数据。

结论

这项大型国际多中心研究强调了ATAAD术后AKI的高发病率及其与不良结局的关系。大多数发生急性肾损伤的危险因素是不可改变的，如年龄、解剖范围和肾脏在CT上的灌注不良。由于急性肾损伤与长期生存率较低独立相关，因此急性肾损伤患者可能受益于彻底的术后随访，尤其是远期肾功能。

图表展示

本期编辑：黄琰

CardiothoracicSurgery

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