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低血压诊治思路
1.保证血压测量准确，了解患者基础血压
■复测血压，疑有肱动脉狭窄需更换对侧上肢测量，必要时可测量下肢血压
■绝对低血压：BP90/60mmHg（基础血压即偏低者除外；相对低血压：SBP下降40mmHg
2.低血压的鉴别诊断
■MAP=CO（心排血量）XSVR（外周血管阻力）=SV（每搏输出量XHRXSVR，其中SV受前负荷和心肌收缩力影响
■鉴别诊断时以此公式作为思路，以免漏项
?休克
1.重视休克前期
■人体代偿机制可使既往健康者在容量丢失10%时无任何临床症状
■心率增快，外周血管收缩，血压轻度下降甚至轻度升高都有可能是休克早期的表现，必须早期识别！
2.判断是否存在休克
■灌注不足指标：意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍《0.5ml/（kg.h），皮肤湿冷、发绀、花斑（双膝、双肘最早出现），Lac升高
■平均动脉压（MAP）60=重要器官灌注不足的危险性极高
3.休克的处理
■快速判断病因，给予针对性治疗。
■一般措施：心电监护，按需吸氧，必要时导尿（准确记录尿量），心电图，血气，血常规（同时留取血型、配血），肝肾功能，心肌酶+NT-proBNP，凝血功能（D-dimer），胸片，发热留血培养
■呼叫总住院医师，尽早建立中心静脉通路，不要独立处理休克患者；必要时尽早转人ICU治疗
■大多数情况下需进行补液试验，但怀疑心源性休克患者，补液需谨慎监测
补液试验：晶体液ml，10~15min输注补液效果不佳的低血压：心衰、肾上腺皮质功能不全、血管迷走神经性低血压■意识障碍或呼吸衰竭患者应尽早气管插管
■休克时无创血压误差较大，有条件应监测有创血压，进行血流动力学监测（见重症医学：血流动力学监测）
4、特殊情况建议
■中心静脉压升高而无左心衰竭：肺动脉高压、肺栓塞、右室心梗、心脏压塞、张力性气胸和机械通气
■心排血量增加而无脓毒症：晚期肝病或暴发性肝衰竭、外伤伴全身炎症反应综合征、甲亢危象、动静脉瘘
■既往高血压的患者出现胸背痛和休克，除了心梗，不要忘记主动脉夹层
■如有心脏压塞，须请心内科会诊行超声心动图检查及心包穿刺
■如有张力性气胸，不必等待胸片结果。可在第二肋间锁骨中线处插人14号或16号注射器针头排气减压，越快越好。
5.对症处理
■已有血压下降表示出血量ml，失血量15%外周血量，需立即处理
■治疗目标为积极控制出血，最大限度维持生命体征平稳；SBP维持在80~90mmHg，对于合并严重颅脑损伤的患者（GCS8），应维持MAP80mmHg
■尽早建立中心静脉通道，骨髓腔内血管通路也是备用选择
■活动性出血的患者，尽快输血和止血，红细胞：血浆：血小板比例为1：1：1
避免在休克复苏的初期大量输注晶体/胶体液，因其会导致稀释性凝血功能异常、血红蛋白进一步下降、肺水肿，必要时可使用升压药物大量输血时，因血液制品中含有枸橼酸抗凝剂，会导致低钙，建议每输血制品4U，经验性补充1g氯化钙，或频繁监测血电解质按需补充■失血性休克治疗期间应监测凝血功能，根据纤维蛋白原结果判断是否输注纤维蛋白原
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