第期

术者：宋佳杨明贾白雪江裕华马宁

单位：首都医科医院

临床病史及影像分析

患者，女，因“头晕5月余”入院。医院行头颅MR未见明显梗死(图1A，B)。头部MRA：前循环未见明显异常，左椎动脉优势，基底动脉多发重度狭窄(图1C，D)。

图1

DSA:前循环未见明显异常，双后交通动脉开放（图2A-D），右椎动脉纤细，右椎动脉V3段重度狭窄（图3A，B），左椎动脉优势，基底动脉中远段见三处串联狭窄。近端狭窄程度重，长度最长，与双侧AICA解剖关系密切（特别是毗邻右侧AICA）。中间狭窄程度稍轻，远端狭窄最重，长度较为局限，狭窄远端局部血管扩张（图3C，D）。

图2

图3

高分辨核磁：基底动脉全程管壁增厚，管腔偏心性狭窄，局部可见管壁信号强度增加，考虑有斑块内出血（图4A，B）。

图4

既往：高血压病史20年，糖尿病病史2年，脑梗塞病史2年。

查体：右肢偏身感觉减退。

病后口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙及降压、降糖治疗。

诊断

基底动脉多发重度狭窄

术前讨论

根据MRA及DSA结果，显示双大脑后动脉系狭义型胚胎大脑后动脉，均未参与基底动脉尖代偿供血，故患者近期反复头晕与基底动脉多发重度狭窄密切相关，拟行血管内介入治疗改善狭窄远端血供。相关风险：穿支损伤，医源性血管夹层，急性血栓形成等。

治疗过程

全麻下右股动脉穿刺入路，将6F导引导管置于左椎动脉V2段。造影显示基底动脉多发狭窄，基底动脉尖膨大考虑基底动脉尖动脉瘤（图5A，B），在SL-10微导管辅助下将Synchro微导丝（0.″，cm）穿过狭窄段至基底动脉上段，但选入小脑上动脉困难，撤出微导管，保留微导丝。经微导丝送入Gateway球囊（1.5mm×9mm）至基底动脉近端和中间狭窄扩张（图5C，D），其中近端狭窄扩张两次。扩张后造影显示近端狭窄程度明显改善，残余狭窄率约30%。中间狭窄略有改善，残余狭窄程度约40%，前向血流TICI分级3级（图5E，F）。观察10分钟后造影显示血流通畅，扩张的病变无明显回缩后结束手术。

图5

术后患者出现恶心，呕吐，构音障碍，伴左侧肢体肌力下降，最重肌力3级，复查核磁显示，右桥脑急性梗塞（图6A），基底动脉通畅（图6B），MRA显示狭窄明显改善（图6C）。

图6

术后第5天出院，患者轻度构音障碍，左侧上肢近端4级，远端3级，下肢肌力4级。患者自述头晕症状较术前改善。

讨论

本例病基底动脉串联病变，斑块负荷重，虽用1.5mm直径球囊扩张术后仍发生穿支事件。患者基底动脉尖端膨隆，考虑动脉瘤，与狭窄远端血流动力学改变密切相关。对于基底动脉远端狭窄，因动脉瘤及远端微导丝着陆区的因素，未予以处理。本例后续还需加强康复及高压氧治疗，以期尽快恢复。

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