主动脉怎么会夹了层？

作为人体最粗大的一根血液运输通道，主动脉的管壁实际上是一种类似“三合板”的多层结构。它们分别是：提供平滑内衬的内膜；具有相当强度、韧性和弹力的中膜；分布血管、淋巴管和神经的外膜。健康的动脉壁，三层膜之间亲密无间，天衣无缝。

当主动脉内膜出现破损，高速、高压的血流穿过内膜冲击进入中膜，足以把具有一定厚度的中膜撕裂开，在中膜层内冲击出另一个可容纳血流的腔隙。这种在原有主动脉管腔之外形成了异常管腔结构（医学上称为假腔）的情况就被称为主动脉夹层。

（图：主动脉夹层形成示意图）

人类的心脏以每分钟60~次的频率向主动脉内喷射血液，冲击到血管壁上，主动脉内的血流速度可达6公里/小时。这就相当于一个“拳击手”每分钟向另一个人挥拳数十次，这个被击打的人受到多少点的伤害，取决于拳击手的力量和被击打者的身体素质。主动脉内血流冲击的力量和主动脉壁本身的健康状况，正是主动脉夹层形成的外因和内因。

高血压是主动脉夹层最主要的致病外因，70~90%的主动脉夹层患者合并不同程度的高血压。而引起主动脉壁“强度”发生问题的内因则有多种可能，主要包括：先天的动脉壁“豆腐渣工程”，如比较有名的马凡氏（Marfan）综合征；其他疾病引起的动脉壁“劳损老化”，如动脉粥样硬化、糖尿病等。妊娠期发生急性主动脉夹层是罕见情况，近半数在妊娠期发生主动脉夹层的孕妇，都患有妊娠期高血压综合征、先兆子痫。而当马凡氏综合征的女性患者怀孕后，在其孕期和围产期，也成为主动脉夹层的高危人群（内外因兼备）。

主动脉一旦夹了层会如何发展？

主动脉自心脏发出后，先向上到达上胸部（升主动脉段），然后向左向下弯折贴着脊柱前缘一路向下走去（降主动脉段），沿途发出给各个脏器供应血液的分支，最后到达下腹部兵分两路走向双腿，像一枚巨大的问号形状。

（图：人体主动脉走形示意图）

?血流无论在主动脉沿途何处破入动脉壁后，可以沿着主动脉壁朝向心脏、或背离心脏一路撕裂下去。根据撕裂方向不同，形成不同的夹层范围，这时会出现两种情况。

情况一，夹层朝着心脏方向撕裂，出现升主动脉夹层，临床上称为A型夹层（StanfordA型）。由于升主动脉与心脏相续相连，一旦累及心脏可引起灾难性的致命并发症：夹层血流破入心包引起心包填塞（心脏具有弹性的双层外衣中间充满血液紧紧包裹住心脏使其无法跳动）；夹层撕裂至冠状动脉开口导致急性心梗（破坏给心脏供应血液的血管使心肌细胞缺血坏死无法跳动）；夹层累及主动脉根部使主动脉瓣关闭不全导致急性心功能衰竭（破坏心脏的排血阀门使排出的血液大量返流导致心脏泵功能衰竭）。升主动脉夹层本身破裂的风险也相当高。以上任何一种情况都可能引起患者失去抢救机会，在短时间内死亡，甚至猝死。

情况二，夹层未向升主动脉进攻，而是仅向下累及降主动脉，临床上称为B型夹层（StanfordB型）。由于降主动脉沿路有很多分支动脉，分别供应脑、脊髓、腹部内脏、下肢等器官，夹层撕裂至相应动脉开口可能引起该动脉供血障碍，引起相应器官缺血，如脑梗、截瘫、肠缺血坏死、肾功能衰竭、下肢缺血等。

急性A型主动脉夹层一经确诊，如无特殊情况一般均需要急诊手术治疗。急性B型主动脉夹层如合并有脏器缺血、经药物治疗无法缓解的胸痛、无法控制的高血压，亦需要尽快接受手术。其余无合并症且症状稳定的急性B型主动脉夹层，可采取保守治疗。

（图：主动脉夹层分型）

如何知道主动脉夹了层？

急骤的胸背部剧烈疼痛?，是主动脉夹层最常见的临床症状。患者常形容为刀割样、撕裂样的疼痛。除非累及冠脉引起心肌缺血，疼痛否则很少放射到颈肩和手臂，这是与心绞痛不同的地方。A型夹层患者如出现心脏并发症，在疼痛发生后可能很快出现循坏衰竭的表现，如血压下降、呼吸困难。而在剧烈胸背疼痛后出现意识障碍、腹痛、血尿或无尿、下肢运动障碍及/或凉麻疼痛等，则提示夹层累及主动脉分支血管引起脏器缺血。

主动脉夹层急性发病时的表现可千变万化，甚至常常带有“不怀好意”的各种假象与迷惑，对患者及家属的应变能力以及医生的急诊诊断处置水平，都是极大的考验。一旦怀疑急性主动脉夹层的诊断，确诊检查主要包括主动脉造影、CT增强血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）。在我国现有医疗条件下，CTA仍是确诊主动脉夹层最常用的检查手段。因其准备步骤简单、扫描时间短、成像清晰，在急诊情况下，是最方便患者及医生的选择。被检查者大可不必被CTA检查中碘对比剂的不良反应告知所吓倒，除非对肾功能衰竭及对其过敏者，这种显影剂是安全的。MRA检查中使用的显影剂的确更加安全，但磁共振扫描时间长，在急性主动脉夹层的情况下，检查过程中发生意外的可能性很大。据报道目前已经有快速MRI显像技术，但国内绝大部分医疗机构没有这个条件。主动脉造影是在介入导管室从上肢动脉或股动脉穿刺送入造影导管进行的一种有创检查。它相当于一台小手术，因此在准备上需要按一般手术作术前准备。但一经确诊，可在手术室即刻开始手术治疗。在一些主动脉疾病经验丰富的中心，开通有急诊主动脉疾病绿色通道，患者到达急诊到进入手术室的时间可以缩短到一小时之内。超声心动对A型主夹层检出率比较高，并用于评估心脏结构及血流动力学有无异常，但无法检出大部分B型主夹层，因此仅作为辅助检查。

面对急性主动脉夹层该怎么办？

急性主动脉夹层的年发病率不足每10万人中5人，并非常见病。高血压患者应规律监测血压，按医嘱调整降压药物，严格控制血压，这其中也包括妊娠期高血压的孕妇。高血压可以引起的麻烦（并发症）其实非常多，比如肾功能损害、脑梗、冠心病，主动脉夹层只是其中极少见却凶险的一种。患有马凡氏综合征或其他伴有血管损害的疾病的育龄女性，在备孕时一定要咨询产科、血管外科专业医师。

当自己或家人发生急性胸背痛，甚至出现前文描述的其他症状，不要问邻居，不要电话咨询，不要百度，即刻呼医院急诊就诊，接受基本检查、评估和支持治疗。如急诊主动脉夹层诊断一经怀疑，配合医生建议，医院有条件诊治就地诊治，如无条件尽快转诊至具医院就诊。急性主动脉夹层来势汹汹，常在未经察觉前夺人性命。也有很大一部分患者，在确诊后未及诊治就不幸离世。对于尚有救治希望的患者，也将面临病情不断变化、高难度手术、术后可能并发症等重重难关。所以，只有相信医生，配合医护工作，医患同心，才有机会争得与病魔对抗的胜利。

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